Participación y control social en la propuesta de reforma
Mauricio Torres-Tovar*
Este texto revisa el apartado de participación y control social que trae la propuesta del Proyecto de Ley 339, presentada por el actual gobierno al Congreso de la República, en sus aspectos de orientación, instancias, funciones y actores que involucra, valorándolos como sustanciales para la configuración de una nueva forma de conducción del sistema de salud en el país.
Foro departamental de salud Arauca, septiembre 13, 14, y 15, 1995Colombia se ha caracterizado por ser un país de leyes y de normas y en el tema de la participación social en salud no ha sido la excepción. Desde antes de la Ley 100 de 1993 ya se había normado, pero esta Ley da un giro en la forma como se concibe la participación al ubicarla centralmente como un asunto de consumidores de servicios, en donde las personas pueden hacer reclamaciones ante su entidad de salud como clientes que tienen un contrato con ellas, despojando de esta manera a las personas de su condición de ciudadano, sujeto del derecho a la salud.
Estas normas no han conducido a una real democracia al interior del sistema de salud, y las decisiones importantes que lo han orientado han quedado en manos de los actores que tradicionalmente las toman a favor de intereses particulares y no del bien común.
13/02/2009La Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria de Salud –LES) al reglamentar la salud como derecho humano, dejó consignado que la participación social es un componente inherente de este derecho, tal como quedó estipulado en su artículo 12: “El derecho fundamental a la salud comprende el derecho de las personas a participar en las decisiones adoptadas por los agentes del sistema de salud que la afectan o interesan”.
A su vez, la LES estableció que este derecho a la participación incluye aspectos relacionados con acciones colectivas como son la participación en los procesos de definición de prioridades de salud, en la formulación, implementación y evaluación de los resultados de las políticas de salud; y en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del sistema. Y con acciones individuales como la participación en los programas de promoción y prevención que sean establecidos y en decisiones que puedan significar una limitación o restricción en las condiciones de acceso a establecimientos de salud.
Sobre la base de lo así planteado, el proyecto de ley (PL) 339 de 2023 de reforma presentado por el actual gobierno nacional, que crea el Sistema de Salud, incorpora aspectos de reglamentación de la LES en los temas de participación y control social, buscando ampliar la base democrática de la gobernanza del sistema de salud, que le dé cabida a los sectores sociales que históricamente han estado excluidos de estas decisiones.
13/02/2010Derecho individual y colectivo
El artículo 3° del PL 339, define los elementos esenciales del sistema de salud, en concordancia con lo dispuesto por la LES, ubicando entre ellos a la participación vinculante, que la define como “la intervención efectiva de las personas y las comunidades en las decisiones, en la gestión y en la vigilancia y el control, en los establecimientos de salud y en las instancias de formulación, implementación y evaluación de planes y políticas públicas relacionadas con la salud de la población”.
Así mismo, el PL establece que la participación de la población hace parte de uno de los determinantes sociales de la salud y que esta participación debe ser en todo el proceso de adopción de decisiones sobre las cuestiones relacionadas con la salud en los planos comunitario, nacional e internacional.
22/06/2010A su vez, el PL define la participación en el Sistema de Salud como “un derecho y un deber fundamental que se materializa en la intervención consciente, activa y vinculante de las personas en los procesos de atención y de toma de decisiones, individuales y colectivos”, que es practicada de manera autónoma por las personas, en cualquier instancia del sistema. Y plantea que es “ejercida por formas organizadas de la sociedad, por mecanismos de representación o de participación directa en las decisiones o en la gestión de la salud integral” y que será regida por lo dispuesto en la Constitución Política, la Ley 10 de 1990, Ley 134, la Ley 850, la Ley 1122, la Ley 1438, la Ley 1757 y demás normas relacionadas y lo que disponga la nueva Ley.
Se plantea en el mismo PL que las personas y las comunidades organizadas podrán participar en la inspección, vigilancia y control, de forma individual o representada en organizaciones sociales, para ejercer las veedurías en salud desde el ámbito microterritorial hasta el nacional, en coordinación con los organismos de control del Sistema de Salud, para lo cual se conformará una red de control social, la cual se articulará a la Superintendencia Nacional de Salud.
13/11/2010En este sentido, se puede sintetizar que la propuesta del PL entiende la participación social como un derecho, articulado al de salud. Que es posible ejercer a dos niveles: individual y colectivo y que busca permear los diferentes procesos de toma de decisiones, de gestión, de evaluación y control y, en este sentido, aporta a superar la idea de consumidor-cliente impuesta en el marco de la Ley 100, para pasar a configurar una ciudadanía en salud, de manera que las personas junto a sus organizaciones sociales tengan una real posibilidad de incidir en las tomas de decisiones en los diversos niveles en que se desarrolla el sistema de salud, así como en reales ejercicios de control social que eviten el despilfarro y robo de los recursos público de la salud.
Instancias, funciones y actores de la participación
El PL crea instancias de dirección, participación y control social en los niveles nacional, regional y territorial2, para temas referidos a determinantes de la salud, dirección del sistema, planeación y evaluación, y control de los recursos públicos. No todas estas instancias generan una apertura amplia a la participación de los diversos actores sociales, para algunas su conducción está en actores gubernamentales.
Según la propuesta del PL, la dirección del Sistema de Salud será ejercida por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Consejo Nacional de Salud, instancia de participación que se crea, adscrita al Ministerio, con autonomía decisoria e integrada por 40 miembros en representación de la diversidad de actores sociales y gremiales del país3. Serán sus funciones principales: proponer al Ministro de Salud y Protección Social las políticas públicas nacionales de salud, en especial, de salud pública; proponer políticas orientadas a promover la calidad de vida y la salud de la población; llevar iniciativas en materia de reglamentación del sistema de salud; velar por el buen funcionamiento del sistema de salud y por el buen uso de los recursos. Llama la atención en sus funciones son de carácter propositivo y de recomendación, pero no decisorias.
13/11/2012Para el nivel territorial crea los Consejos Territoriales de Salud, que tendrán una composición similar de integrantes al Consejo Nacional, teniendo en cuenta las particularidades del territorio e incluyendo un representante de los Centros de Atención Primaria Integrales y Resolutivos en Salud (Capirs). Su labor será proponer las políticas específicas a desarrollar en el respectivo territorio, según las necesidades identificadas y adelantarán la coordinación, seguimiento y veeduría al Sistema de Salud y de sus recursos en el territorio. En este sentido, mantiene de igual forma el carácter de proponer y recomendar del Consejo Nacional.
En el tema de planeación y evaluación el PL, crea en lo regional la figura de Consejo de Planeación y Evaluación en Salud, sumadas las Unidades Zonales de Planeación y Evaluación en Salud del orden Departamental y Distrital. El Consejo Regional estará encabezado por el director Territorial de Salud, al que asistirán con voz, pero sin voto los directores de las Unidades Zonales de Planificación y Evaluación del respectivo Departamento o Distrito y delegados de las Universidades que deseen participar y que impartan programas académicos de administración en salud y/o salud pública y representantes de las organizaciones de la comunidad.
De izquierda a derecha, Gustavo Petro (Alcalde de Bogotá), Alfonso Jaramillo (Secretario de Salud), Antonio Navarro Wolf (Secretario de Gobierno Distrital)13/11/2012
Las funciones de estos Consejo de planeación y evaluación serán efectuar recomendaciones para el desarrollo y adecuación de sistemas de referencia y transporte de pacientes; proponer las prioridades de financiamiento e inversiones, en busca de garantizar un proceso de mejoramiento permanente de los servicios de mediana y alta complejidad para los habitantes del territorio; proponer los estándares de calidad para el funcionamiento de la red de servicios y los sistemas de referencia y transporte de pacientes y realizar evaluaciones regulares del funcionamiento de estas instancias y procesos.
A su vez, el PL establece un sistema de inspección, vigilancia y control del Sistema de Salud que serán dirigido por la Superintendencia Nacional de Salud, y que contará con el apoyo concurrente de la Red de Controladores del Sector Salud, con el objetivo de vigilar el cumplimiento del derecho fundamental a la salud. Establece, que la ciudadanía que participe individualmente o representada en veedurías u organizaciones sociales, podrá ejercer las veedurías en salud desde el ámbito microterritorial hasta el nacional, en coordinación con la Superintendencia de Salud.
13/11/2013Mencionar, por último, que el PL crea el Sistema Público Único Integrado de Información en Salud, instrumento clave para la realización de los procesos de participación y control social, en tanto es claro que la información es un recurso de poder y su acceso es fundamental para los procesos de democratización en salud.
Alcances del PL en materia de participación y control social
En participación, la propuesta de reforma logra avances al ratificarla como un derecho, tal como está en la Constitución Política, y articularlo al de salud, retomando la participación en aspectos de dirección, veeduría y planeación.
La propuesta opta por una construcción participativa de arriba hacia abajo, y no de abajo hacia arriba, como sería deseable en un proceso democrático más consistente. Así mismo, mantiene un carácter de democracia representativa, que tiene sus alcances limitados, y no hace una apuesta más decidida por una democracia directa, deseable en una perspectiva de ampliación democrática del sistema de salud.
Asunto que también se expresa en el carácter propositivo y de recomendación que les da a los escenarios de participación que crea y no decisorios, como sería deseable para ahondar en la real posibilidad de participación, entendida como capacidad de incidir en la orientación de las decisiones.
Con estos avances, limitados, habrá que ver como se concilian los espacios de participación que se mantienen, con los nuevos, en tanto su concepción corresponden a orientaciones diferentes de cómo se entiende la participación social en salud.
En lo que respecta al control social, nodal para que el uso de los recursos públicos en salud sea correcto, conteniendo los procesos de corrupción presentes históricamente en salud, tanto de los actores públicos como privados, plantea la creación de una red de control ciudadana en salud, articulada a la Superintendencia de Salud. Experiencias de este tipo han existido en instituciones como la Contraloría y la Procuraduría, entre otras, y su alcance ha sido muy limitado. En este sentido, se requiere darle dientes a la ciudadanía para que su control si permita evidenciar y detener procesos de corrupción.
13/11/2013Finalmente, es importante decir que si se quiere una democratización del sistema de salud hay que pensar también en configurar y desarrollar espacios amplios de deliberación con la ciudadanía, como los que, por ejemplo, se dan en Brasil, en un proceso de abajo para arriba con los consejos de salud municipales, estaduales y nacional, en procesos asamblearios de salud, que parten desde lo territorial para llegar a una conferencia nacional que define la política nacional de salud para el periodo de gobierno nacional. Así mismo, en procesos de presupuestos participativos, con posibilidad de incidir en cómo se distribuyen los recursos del sistema.
En asuntos de participación y democracia efectiva, como condición sustancial para diseñar, impulsar y defender la propuesta de reforma, ideal hubiese sido estructurarla en un amplio proceso participativo. De así haber sido, estaríamos viviendo un contexto político distinto, con sectores amplios de la sociedad movilizándose en su defensa y presión para su aprobación en el Congreso de la República.
Entonces, se debe aprender en el camino y en este sentido hoy es claro que las propuestas de reforma deben construirse ampliamente con los diversos sectores de la sociedad. Así mismo, que en el fortalecimiento de los procesos de participación, la base central son las formas organizadas de la sociedad, en lo cual una apuesta por la democratización debe estar acompañada del apoyo decidido estatal para que las formas autónomas de organización de la sociedad se amplíen, entrelacen, potencien la deliberación pública, eduquen en todo lo pertinente a salud y política en general, y decidan.
1 Manteniendo espacios de participación social definidos previamente a través de las leyes 10 de 1990, 1122 de 2007 y 1438 de 2011.
2 Gobierno Nacional, Secretarías territoriales de Salud, sector empresarial, centrales obreras, asociaciones campesinas, organizaciones de pacientes, comunidades étnicas, población en condiciones de discapacidad, comunidades Lgbtiq+, asuntos de la mujer y perspectiva de género, asociaciones de instituciones prestadoras de servicios de salud, Federación Médica Colombiana, profesión de Enfermería, facultades de Ciencias de la Salud, facultades y programas de Salud Pública, estudiantes de Ciencias de la Salud, demás organizaciones de trabajadores no médicos de la salud, pensionados y Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud.
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* Médico, doctor en Salud Pública, profesor asociado del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Miembro de Alames y del Movimiento de Salud de los Pueblos.
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