Dengue: pobreza y crisis del sistema de salud
Angélica Rojas-Bárcenas* y Mauricio Torres-Tovar**
Con 87 muertes confirmadas por dengue y otras 261 clasificadas como probables, así como decenas de enfermos por igual causa, terminó el 2019. El 2020 arranca con cifras que indican a todas luces que las medidas de intervención y control adelantadas por las autoridades sanitarias no son suficientes para superar el brote que enfrenta el país desde inicios del 2019.
Como si el tiempo no transcurriera, como si fuera una novedad, el dengue de nuevo es noticia en Colombia, noticia de enfermedad y muerte, de ausencia de una política pública que erradique las causas que propician su reincidencia y multiplicación.
Los datos del Instituto Nacional de Salud sorprenden. De acuerdo a este Instituto, el 20191 cerró con 127.553 casos de dengue, de los cuales el 50,7 por ciento (64.716) fueron clasificados como dengue con signos de alarma y 1,1 por ciento (1.406) como dengue grave. El sistema de vigilancia en salud pública nacional captó la ocurrencia de 261 muertes clasificadas como probables, de las cuales 87 fueron confirmadas.
En lo corrido del año 20202, se han registrado 16.406 casos, 8.853 (54,0%) con signos de alarma y 183 (1,1%) de dengue grave y 31 muertes probables, con lo cual la tendencia es claramente creciente. Del total de casos notificados al sistema, el 60,8 por ciento (9.973) se concentra en 7 entidades territoriales: el distrito de Cali y los departamentos de Tolima, Valle del Cauca, Huila, Cesar, Santander y Meta. Solo dos entidades territoriales se encuentran dentro del valor esperado respecto al promedio histórico (Quindío y Norte de Santander), las demás entidades territoriales se encuentran en situación de alerta o en brote (ver Gráfica).
En las líneas de color muestran el comportamiento histórico esperado del dengue. La línea de color rojo indica la zona de brote. La gráfica muestra que desde inicios del año anterior el número de casos observado por semana epidemiológica se ha mantenido por encima de la zona de brote.
El dengue más que un mosquito, una enfermedad de la pobreza
El dengue es una enfermedad absolutamente prevenible, de transmisión vectorial, es decir trasmitida por un vector que en este caso es un zancudo llamado Aedes aegypti3, el cual produce entre otras dengue, que tiene dos modalidades: el clásico y el grave. El primero es un cuadro general de malestar, fiebre y fuerte dolores óseos, el cual no coloca en riesgo vital a la persona que lo adquiere; el segundo, además de esta sintomatología produce hemorragias severas que comprometen la vida de la persona.
Si bien se conocía que por el ciclo natural de la enfermedad el 2019 traería un incremento en el número de casos (ciclo interepidémico –cada tres años), desde hace un año en el país fueron activadas las alertas para fortalecer las acciones de prevención, atención, vigilancia y control del dengue y se lanzó la campaña “Córtale las alas al dengue”, pero las cifras muestran que no se avanza en su control.
Las acciones de intervención y control en salud pública, y específicamente del dengue, requieren de un importante esfuerzo intersectorial que logre enfrentar las condiciones sociales y ambientales que determinan el proceso salud enfermedad de las poblaciones humanas y con ello el mejoramiento de la calidad de vida; pero ¿qué de esto se queda solo en el “discurso”?
A pesar que el sector salud, en sus análisis, incorpora la idea de los determinantes sociales y ambientales de la salud, las acciones de control del dengue se concentran en entenderlo solo como una enfermedad infecciosa, cuyo comportamiento depende de la interacción del huésped y el vector, lo que coloca en el centro de las acciones de control la destrucción de criaderos y formas adultas del vector, dejando de lado las precarias condiciones en las cuales vive un alto porcentaje de la población, y que, precisamente, son las que favorecen el ciclo natural de la enfermedad.
Si bien la intervención de estas condiciones de vida, el acceso a servicios públicos y saneamiento básico, al mínimo vital de agua, la posibilidad de contar con una vivienda digna, entre otros, no son competencia directa del sector salud, no es claro su liderazgo para articular y movilizar de manera efectiva otros sectores a pesar de conocer a profundidad el comportamiento de la enfermedad y los determinantes que la favorecen.
Hasta tanto las políticas gubernamentales y la acción institucional no afecte realmente las condiciones de pobreza de amplios grupos poblacionales en el país, mientras la gente viva en condiciones de saneamiento precarias y se alimente mal, el dengue seguirá prevaleciendo y haciendo sus estragos.
El dengue y la crisis del sistema de salud
Si bien el Instituto Nacional de Salud indica que en 2019, el 79,3 por ciento de los pacientes con dengue grave fueron hospitalizados y en 2020 el 96,7 por ciento, ante la grave crisis del sistema de salud, no es suficiente mostrar las cifras y dejar fuera del análisis elementos clave como la accesibilidad y disponibilidad de los servicios de salud, la oportunidad y la calidad de la atención y en general, la garantía del derecho fundamental a la salud.
Recientemente, se presentaron los resultados del primer monitoreo nacional que realizó la Defensoría del Pueblo a los servicios de urgencias en varias ciudades del país4, el cual resalta la sobreocupación de los servicios que pueden llegar hasta el 244 por ciento y rangos de espera que alcanzan las nueve horas tan solo en el triage5, con lo cual la situación de estos servicios pone en riesgo la adecuada atención en salud.
La Defensoría identifica como problemas críticos en los servicios de urgencias, entre otros aspectos, la sobreocupación de los servicios, que lleva a los pacientes a una deshumanizada y agobiante espera en sillas, pasillos y hasta en el suelo, a lo que se suma una dotación insuficiente en términos de talento humano, infraestructura, equipos, entre otros; las barreras de acceso a los usuarios, el trato deshumanizado y en general la ausencia de un modelo de atención integral; situaciones atravesadas por la baja resolutividad de las Eapb (las anteriores EPS), que obliga a los pacientes a consultar por eventos o situaciones que debieron ser resueltas y garantizadas en otros niveles de atención; la crisis hospitalaria y la crisis laboral en el sector salud que lleva a que el talento humano no cuente con vinculación formal con adecuada remuneración.
Débil estrategia de salud pública para enfrentar el dengue
En la intervención de control de las enfermedades transmitidas por vectores, se resalta la importancia del actuar individual y colectivo y el protagonismo de la comunidad para transformar el entorno y generar condiciones que no favorezcan la producción y desarrollo de criaderos del vector mediante acciones sencillas de recolección de inservibles, manejo adecuado de basuras y depósitos de agua y saneamiento de la vivienda, en este sentido el plan de intervenciones colectivas-PIC, en el ámbito local, debería complementar los planes intersectoriales para el control del dengue.
El plan de intervenciones colectivas6 está compuesto por intervenciones de promoción de la salud y gestión del riesgo, enmarcadas en las estrategias de los planes de salud territorial y cuyo objetivo es impactar positivamente los determinantes sociales de la salud. Estas acciones, según lo define la norma, deben ser contratadas por instituciones con capacidad técnica y operativa garantizando la continuidad y oportunidad de las intervenciones y deberían contribuir al desarrollo de capacidades individuales y colectivas a través del curso de vida, para la transformación de los entornos en los cuales se desarrolla la vida y aumentar con ello el impacto en salud de las políticas públicas.
Las cifras y resultados actuales en relación al control del dengue, son un claro reflejo del impacto de las acciones colectivas en el país. En general, en los municipios y departamentos, no se logra una contratación oportuna que garantice la continuidad de las acciones; éstas son ejecutadas por instituciones sin capacidad técnica y operativa y en lo local se concentran en charlas y actividades repetitivas que no promueven el cambio de conducta ni la movilización social.
En el control de las enfermedades infecciosas en general y en particular en el control del dengue, al parecer, son pocas las lecciones aprendidas, persiste el imaginario del control centrado en el vector, el liderazgo del sector salud para movilizar otros sectores es pobre, las acciones colectivas por elementos de tipo estructural y de implementación tienen un bajo impacto y la crisis hospitalaria y en general del sistema de salud, favorecen los desenlaces negativos. La tendencia epidemiológica de la enfermedad muestra que estamos lejos del control de este brote en el país.
Es una realidad que debe llegar a su fin, toda vez que la sociedad no debe aceptar la situación del dengue como hecho natural: no es natural que la gente viva en condiciones de pobreza, en medio de unas muy precarias condiciones de saneamiento básico, que coma mal, que no sea atendido o mal atendido por el sistema de salud y que muera por condiciones evitables. Debe ser éticamente inaceptable que la gente siga muriendo en el siglo XXI por una enfermedad totalmente prevenible.
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1 Instituto Nacional de Salud. Informe de evento, 2019. Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/DENGUE%20PE%20XIII%202019.pdf
2 Instituto Nacional de Salud. Boletín Epidemiológico Semanal. Semana Epidemiológica 05, 2020. Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/BoletinEpidemiologico/2020_Boletin_epidemiologico_semana_5.pdf
3 El mosquito Aedes aegypti es el vector responsable de la transmisión de los virus responsables del dengue, la fiebre amarilla, chikunguña, la fiebre de Zika y el Virus Mayaro.
4 El triage, o protocolo de intervención es un método de selección y clasificación de pacientes empleado en la medicina de emergencias y desastres. Evalúa las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo con las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.
5 Dramática radiografía de los servicios de urgencias en Colombia. Periódico El Tiempo. Edición del 10 de febrero de 2020. https://www.eltiempo.com/salud/servicio-de-urgencias-en-colombia-informe-de-la-defensoria-del-pueblo-sobre-situacion-del-pais-460304.
6 Resolución 518 de 2015
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* Médica Epidemióloga MSc(c) en Salud Pública. Las opiniones expresadas por la autora son de índole personal y no comprometen las instituciones donde labora.
** Mauricio Torres-Tovar, Médico PhD(c) en Salud Pública, profesor Departamento de Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia
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