Gestionar y producir salud desde los territorios, con las comunidades
Un reto por encarar y resolver ya!
Mauricio Torres-Tovar
https://www.cali.gov.co/salud/
El debate público sobre la necesidad de reformar el sistema de salud se ha reactivado con la llegada del nuevo gobierno. La pregunta por despejar es, ¿hacia dónde debe virar una necesaria reforma del sistema de salud?
Sin duda que, para esta pregunta, hay diversas respuestas. La nuestra va en la vía que solo será posible un real cambio del sistema de salud si se emprende desde abajo, con la gente, desde sus territorios, desde sus frustraciones y dolores, desde sus saberes y prácticas, desde sus experiencias y desde sus propuestas, en un sentido profundo de transformación cultural.
La salud, un asunto social
Una idea central se reconoce de manera amplia: que las condiciones de salud de los individuos y de los grupos sociales, están profundamente relacionados con las condiciones sociales, es decir en cómo se viven y cómo se trabaja.
Estas condiciones sociales están presentes allí donde vive y trabaja la gente, por lo que es en los mismos territorios en donde se debe intervenir para producir, cuidar y atender la salud de las comunidades.
La fórmula que se ha construido
Salud = + hospitales y clínicas + médicos/as + medicamentos + tecnología médica
es para atender la enfermedad, no para producir salud, y es una fórmula que ha servido para enriquecer al complejo industrial médico-farmacéutico y tecnológico y del aseguramiento y que hoy se sabe, aporta tan solo en un 11 por ciento a la producción de salud. Adicional, desde esta fórmula no se afectan las causas fundamentales de los problemas de salud, que son los que hay que modificar para que se produzca salud.
Si esto se reconoce, es fundamental que los grandes recursos financieros con que hoy cuenta el sistema de salud en Colombia, se destinen a lo fundamental y no a reproducir una forma de entender esta problemática en función de la enfermedad, que lucra a quienes fijan, especulan y negocian con los efectos de la misma, una fórmula que no se interroga por la causa de la enfermedad y por la manera para resolverla de fondo, indispensable que sí ilumina y dirige el proceder de otro tipo de intervenciones.
Gestión social integral y atención primaria en salud
Desde tiempo atrás tomó forma el siguiente interrogante: ¿de qué sirve un buen tratamiento médico para las personas enfermas…si ellas vuelven a las condiciones que generaron su enfermedad?
Buscando despejar el mismo es que hay que ir a las causas de la problemática y no quedarse ni persistir en sus efectos. Es por ello que se requiere trabajar en los territorios directamente, con las comunidades, para identificar y afectar las determinaciones sociales presentes en su vida cotidiana para, en efecto, lograr producir, cuidar y atender la salud.
Es decir, hay que enfrentar los problemas ambientales, el tema de acceso a agua potable, el adecuado manejo de las basuras, el control de las plagas, el acceso a una buena alimentación y a una educación pertinente, la distribución de la riqueza, el cambio se las relaciones de poder, entre otros aspectos, que están profundamente vinculadas con la salud de las personas.
Un proceder que requiere y demanda un trabajo mancomunado entre la institucionalidad pública, tanto de salud, como de otros sectores, con las comunidades, en donde lo clave es la identificación de las causas de sus problemas de salud y buscar su erradicación.
La experiencia reunida en este aspecto ubica que el impulso a la denominada estrategia de atención primaria en salud (APS), articulada a una gestión social integral en los territorios, puede ser pieza clave para avanzar en la resolución de los problemas que afectan en esta materia a las comunidades, para producir salud, sin limitarse a atender las enfermedades.
La APS es un modo de actuación del sistema de salud a través de equipos de salud conformados interdisciplinariamente, presentes directamente en los territorios donde están las comunidades, constituyéndose en la puerta de entrada al sistema de salud, con una capacidad de resolución de hasta del 80 por ciento de los problemas de salud de la gente y el restante 20 debe derivarse a niveles de atención más complejos, en el marco de las denominadas redes integradas de servicios de salud.
Esto implica que el grueso de los recursos financieros del sistema no se vaya para la atención hospitalaria de alta complejidad, que de por si es muy costosa, sino que se deriva en las intervenciones en los territorios, con las comunidades, identificando los problemas de salud y enfrentándolos, realizando amplias acciones de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad, para que esta no aparezca o se identifique tempranamente, atendiendo las que se diagnostiquen y solo derivando a otros niveles de atención aquellas que no pueden manejar los equipos de salud en los propios territorios de la gente.
Esta reorientación del sistema de salud, que hace décadas se sabe es de más bajo costo y de mayor eficacia en la resolución y producción de la salud, demanda un cambio cultural en la gente, para que deje de pensar que lo correcto es la fórmula expuesta arriba y reconozca que los problemas de salud pueden identificarse y resolverse por medio de una estrategia de atención primaria, acudiendo a la mediana y alta complejidad hospitalaria solo cuando definitivamente no es posible su manejo en el nivel primario.
Recuperar la figura de las promotoras comunitarias de salud
La salud no solo se cuida y se atiende con profesionales del ramo, entre ellos médicos y médicas, también se hace con personas de las comunidades formadas con conocimientos tradicionales en salud, que constituyen figuras claves en muchas comunidades como son los jaibanás, las parteras o los yerbateros, solo por mencionar algunos.
Una de estas figuras, sin duda, son las promotoras comunitarias de salud, que en Colombia surgieron a mediados del siglo XX, inicialmente en las zonas rurales (las cuales tuvieron un gran impulso con la labor emprendida por el destacado médico salubrista Héctor Abad Gómez), pero que desaparecieron con la lógica burocrática y mercantil impuesta por la ley 100.
Esta figura, en general, suele ser una mujer, en tanto son ellas las que históricamente más se han interesado y comprometido con el cuidado de la vida y de la salud de sus familias y comunidades. Son lideresas comunitarias, interesadas y apropiadas de los saberes de salud, tanto de los tradicionales presentes en sus propias comunidades, como aquellos que le brinda el campo de la medicina.
En este sentido, son agentes de la comunidad que tienen la capacidad de identificar problemas de salud y resolver muchos de ellos, y que cuentan con criterios suficientes para saber cuándo se deben derivar las personas a una institución de servicio de salud.
Esta figura de la promotora comunitaria de salud es fundamental, principalmente en las comunidades rurales en donde es muy difícil para su población –campesinas, indígenas, afro, entre otras–, desplazarse a una cabecera municipal, en muchas ocasiones distante a varias horas, lo que les implica gastos económicos de traslado.
Respondiendo a esa realidad, el modelo y la experiencia vivida en el país habla muy bien de las promotoras, quienes jugaban un papel fundamental en el cuidado de salud de sus comunidades. Resolvían problemas de enfermedades como diarreas o infecciones respiratorias agudas, vacunaban, podían diagnosticar malaria, por ejemplo, con el uso de un microscopio** y daban el tratamiento, entre muchas otras capacidades que tenían desarrolladas.
En este sentido, y en la perspectiva de que la reforma del sistema de salud apunte a configurar un modo de atención desde abajo, desde los propios territorios rurales y urbanos donde están las comunidades, con el impulso de una estrategia de APS, debe pensarse en la recuperación y ampliación de la figura de estas promotoras comunitarias, para tener agentes cuidadores y de atención en cada una de las comunidades del país, bajo el entendido que no es posible, ni es deseable, que en cada comunidad haya un médico/a u otro agente profesional de la salud.
Como se puede valorar, hay experiencias, saberes, prácticas desde las propias comunidades que deben ser tenidas en cuenta en la construcción e impulso a un nuevo sistema de salud en Colombia, para que realmente contribuya a garantizar el cuidado de la salud y la vida de las comunidades en sus territorios. Un reto por encarar y resolver ya!
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** Vale comentar acá, que otra de las joyas de la ley 100 fue eliminar el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria, SEM, que jugó un papel clave en su contención, a través de la labor de muchas y muchos promotores de salud, entrenados como microscopistas.
* M.D., PhD, profesor Asociado Unal.
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