EN EL OJO DEL HURACÁN

Equipo desdeabajo

Un propósito buscado y hasta ahora no alcanzado –a pesar de la persistencia durante décadas por parte de los movimientos impulsores del rechazo al modelo de salud impuesto en el país desde la década de 1990 con la Ley 100– logra ahora el nivel que se merece con el anuncio por parte del nuevo gobierno y la radicación en el Congreso de la reforma del sector. El anuncio potencia un intenso debate entre amplios sectores de nivel nacional: reforma a la salud, sí; reforma a la salud, no.

Trenzadas en disyuntivas y visiones contrapuestas sobre este derecho fundamental, las argumentaciones dejan de estar en oficinas de especialistas, en aulas de académicos estudiosos del modelo neoliberal y sus consecuencias, al tiempo que superan las barreras interpuestas por las ‘fuerzas del orden’, a propósito de manifestaciones o mítines contra la referida ley.

Las voces con eco son diversas. Por ejemplo, entre las llamadas personalidades se deja oír la del fundador y cabeza más visible del Centro Democrático, que en 17 puntos extiende sus cartas sobre la mesa: “[…] 6. La propuesta anunciada llevaría a que las personas, para acceder a la salud, tendrían que acudir a fondos regionales, organismos de monopolios burocráticos del Estado. 7. Lo anterior puede llevar a unos costos impagables por la explosión tramitológica. Sin EPS se debilitaría la racionalidad para utilizar el servicio. Además, en un monopolio estatal aumentaría el peligro de crecientes influencias politiqueras para obtener citas, acceso a especialistas, a procedimientos y cirugías. 8. En monopolios estatales se aumenta el riesgo de corrupción con sobrefacturación y toda clase de costos excesivos. 9. El nuevo sistema sería insostenible. Al cabo de un tiempo, por agotamiento de recursos, se obligaría a las personas a pagar más de su bolsillo o a quedarse sin servicio. […] 13. Hay informes que registran que el sistema presta aproximadamente 40 millones de servicios al mes, y hay meses de 60 millones de facturas; poner esto en un monopolio estatal sería condenar al desorden y a más demoras en pagos. […] 15. Hay ensayos que acreditan la eficiencia en medicina preventiva de alianzas estratégicas entre municipios, departamentos, EPS, hospitales, fundaciones, cajas de compensación, etcétera. Generalizar el trabajo coordinado de todos estos actores daría mejores frutos que un monopolio estatal”1.

También se conoce la voz del ministro de Educación, Alejandro Gaviria, que cuestiona, además de los factores corrupción y burocracia, con mayor énfasis el componente financiero de la reforma, como la supuesta improvisación que carga: “[…] eliminar las EPS no soluciona la insostenibilidad financiera, la corrupción y las desigualdades territoriales. […] La experiencia de Colombia con pagadores únicos públicos ha sido desastrosa. […]. La reforma propuesta plantea una estrategia extraña: destruir lo que funciona en las ciudades para supuestamente arreglar lo que no funciona en las zonas rurales. En ver de tratar de adaptar una estrategia de atención primaria al sistema, la reforma trata de adaptar todo el sistema a una estrategia de atención primaria. Una lógica extraña” […] Las EPS tienen decenas de miles de personas empleadas para estas tareas. Con la reforma no se sabe quién va a asumirlas” […] Sin control del gasto, la quiebra del sistema será inevitable y acelerada […] En el esquema propuesto, que no define el control de gasto y del recaudo, el impacto fiscal sería enorme. El gasto se multiplicaría y el recaudo podría caer de manera sustancial. Esta contingencia fiscal podría poner en riesgo la sostenibilidad fiscal del país”2.

“[…] esta reforma a la salud no parece ser una buena idea, como está planteada, para el futuro del sistema en el país. Sobre todo por el riesgo que podría suponer para el aseguramiento”3, es todo lo dicho hasta ahora por César Gaviria, presidente en el momento de aprobación del modelo de salud desde entonces en litigio social, y quien anuncia el rechazo de su partido a esta iniciativa.

La cabeza del Senado, Roy Barreras, no guardó silencio y dejó conocer su “preocupación” por el tipo de reforma propuesta por el “gobierno del cambio”. Su inquietud se particularizan en la incapacidad estatal para auditar y pagar las facturas a su cargo, poniendo como ejemplo el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT): “El Estado hoy audita el 2% de esas facturas. […] ¿Cuánto se demora en pagar? Un año. Y devuelve el 75% de las facturas. Si no pueden con el 2%, qué van a poder con 1.000 millones de facturas sin tener el sistema de calidad y de información, ni un sistema de administración”4.

En fin, son diversas las opiniones, ninguna de ellas mirando por el retrovisor de lo hecho en los gobiernos que presidieron –para el caso de los expresidentes– ni lo realizado en el ministerio del ramo cuando lo asumieron, o reflexionando sobre las propuestas presentadas o dejadas de presentar por ellos como senadores de la república (un cargo llevado durante años por quien hoy preside la Cámara alta), o su actitud ante las demandas de transformación de la Ley 100 de 1993 por parte de los movimientos sociales.

Tales ‘olvidos’ dejan a un lado el diagnóstico que antecede a la propuesta de reforma, como lo reclama Alejandro Gaviria cuando consigna su oposición a la misma. Tal vez con plena conciencia de ese reclamo, o sin tomarlo en cuenta, de manera apretada recuerda Fabio Serna –en el artículo que trae la página 2 de esta edición–, como evidencia real de la necesaria reforma por acometer, que: “[…] cerca de 200 EPS creadas en los regímenes contributivo y subsidiado, han sido liquidadas […] unas 170, por orden de las instancias de control o por decisión propia, pero siempre por insolvencia financiera; 102 EPS fueron liquidadas entre 2003 y 2015”. Ocho empresas de las liquidadas “[…] dejaron de pagar $1,7 billones de pesos; otras ocho (en proceso de liquidación), adeudan 5 billones de pesos; finalmente, las veintisiete EPS activas actualmente acumulan deudas por $ 16,6 billones de pesos”. Poco o nada por celebrar de la ‘eficiencia’ de las EPS.

Pero hay algo más sustancial en el diagnóstico, y que desnuda la negación de este fundamental derecho humano por parte de quienes hicieron del mismo un negocio. “Entre 1999 y 2021, fueron presentadas 2.425.637 tutelas”, recuerda la Defensoría del Pueblo. Pese a ello, pese a que para acceder a la satisfacción de este derecho por parte de un connacional lo único por presentar en el puesto de salud debiera ser su documento de identidad, nada más, como lo pretende el proyecto de ley recién radicado; sin reparar en este particular y lo que el mismo significa para el pleno goce de este derecho, los reclamos de Uribe, Gaviria y Barreras rondan en lo financiero, en el temor al crecimiento incontrolado de la burocracia, y en la incapacidad del Estado para liderar la construcción, la adecuación y el funcionamiento de la infraestructura en general –y administrativa en particular–, punto indispensable para atender en tiempo real a los millones que somos, y sin riesgo de quiebra del sistema mismo, así como el colapso de las finanzas de la nación.

Unos y otros niegan las virtudes de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), propuesta por la reforma, como se desprende, por ejemplo, de lo dicho por el actual jefe de la cartera de Educación: que su puesta en operación fragmenta el sistema, cuando lo que realiza es todo lo contrario: cohesionarlo. ¿Cómo lo hace? Por medio de la integración de redes de prestación de servicios, que van desde el centro primario de atención hasta el hospital de mayor complejidad. Es en este sentido como la gente –en un proceso de referencia y contrarreferencia en estas redes integradas de salud– es seguida todo el tiempo por el equipo de salud de la APS a la que está adscrita, evitando así lo que sucede hoy: que el usuario pasa de un médico a otro, de un especialista a otro, sin tener un profesional de referencia constante.

De igual manera, defender las EPS bajo el argumento de que ellas derivan a los pacientes a centros de atención primaria es desconocer que el territorio es la esencia del modelo de salud que requiere el país, y que sustenta el proyecto de reforma recién radicado en el Congreso. La atención y la construcción de infraestructura en salud con base en el territorio, y que implica medicina preventiva, seguimiento a las condiciones de vida de las familias, etcétera, es algo que no asumen las EPS con su modelo de salud por aseguramiento, pues hace todo lo opuesto; es decir, desterritorializa, como pueden testimoniarlo millones de pacientes que, para ser atendidos, deben cruzar de un extremo a otro de sus ciudades, en un peregrinaje que incluso están obligados a realizar a pesar de fuertes dolencias y deplorables estados de salud. Y en el campo todo es peor.

Las realidades llaman la atención también sobre una necesaria transición –reclamada por estos críticos– para ajustar en debida forma el modelo en salud hacia el nuevo, transición que, en el caso de la Ley 100 se tomó más de diez años y que, de ser aprobada la reforma bajo estos considerandos, seguramente se tomará un tiempo similar. No dejarle espacio a esta realidad, como a la necesaria construcción de los soportes físicos y administrativos, así como la ampliación y la estabilización de la inmensa fuerza humana que demanda crear las condiciones para garantizar el goce efectivo de este derecho, es desconocer que los cambios tienen cierto grado de incertidumbre, en tanto que hacen parte de un proceso que en el camino demanda adaptaciones.

En tal caso, esas adaptaciones pasan por superar el modelo estatista hasta ahora conocido, para darle paso a una integración activa de la comunidad llamada país, condición irremplazable para garantizar el efectivo funcionamiento de un sistema de salud, de manera que el mismo queda bajo su control y su arbitraje efectivo, como bien común y no solo estatal, es decir, no solo bajo el amparo y la ‘sabiduría’ de unos técnicos que supuestamente todo lo saben. Participación comunitaria, este es uno de los factores esenciales de la reforma: en su diseño y en su implementación, como control en todo sentido. Sin ello, el modelo colapsa bajo el peso de la burocracia, parte de la cual no quedará exenta de interés por desviar, para beneficio propio, de toda clase de recursos del sistema.

Por último, hay otro factor esencial –y que olvidan quienes han levantado diversas voces críticas con énfasis en lo financiero–: la salud no es negocio y, por tanto, su rentabilidad no es la esencia del modelo por implementar, aunque sí su eficiencia y su estabilidad. Pero, si en algún momento generara pérdidas, no se puede olvidar que del trabajo de la totalidad que somos proceden los ahorros que permiten garantizar solidaridad común y vida digna, en el sentido más profundo de la palabra. Vida digna imposible sin satisfacción plena del derecho a la salud.

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1 Sistema de Salud: ajustes sin desbarajuste. Primer borrador para contribuir a la discusión Álvaro Uribe Vélez, 4 de febrero 2023, https://www.centrodemocratico.com/comunicados-de-prensa/sistema-de-salud-ajustes-sin-desbarajuste-primer-borrador-para-contribuir-a-la-discusion-alvaro-uribe-velez_22156

2 Gaviria, Alejandro, Sobre la reforma a la salud, https://cambiocolombia.com/poder/las-objeciones-de-alejandro-gaviria-la-reforma-de-la-salud

3 “César Gaviria dice que no apoyará la reforma a la salud en Colombia”, https://www.valoraanalitik.com/2023/02/09/cesar-gaviria-dice-que-no-apoyara-la-reforma-a-la-salud-en-colombia/

4 “Estoy muy preocupado”: Roy Barreras sobre reforma a la salud. https://es-us.finanzas.yahoo.com/noticias/preocupado-roy-barreras-reforma-salud-190000559.html

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