OTRO SISTEMA DE SALUD ES NECESARIO Y POSIBLE

El modelo de aseguramiento adoptado por Colombia no es el único ni la mejor opción de sistema de salud. El sustentado desde y con la Ley 100/93, cuestionado por la realidad y por las comunidades desde entonces, quedó aún más al desnudo con la emergencia de salud pública propiciada por el covid-19. La reforma que de este sistema propone el gobierno no cuestiona su filosofía y sí ahonda su estructura de negocio. ¿Qué hacer?

La pandemia de la enfermedad por coronavirus (covid-19, por la sigla en inglés) sacó a la luz los problemas acumulados de la salud en el mundo, entre ellos la matriz de inequidad basada en clase social, etnia, género y generación, en la forma en que siempre se encuentra, es decir, interseccional y simultánea.

Como digeran Singer y Clair (1), estamos ante una “sindemia” más que ante una epidemia extendida por el mundo, en la que se potencian varios problemas de manera sinérgica. Esta situación no es natural. Resulta de la organización de la sociedad. En este caso, la evidencia muestra que la mayor mortalidad por covid-19 ha recaído en personas mayores de 50 años con alguna comorbilidad, que es la otra pandemia de las enfermedades crónicas. La hipertensión y la diabetes, asociadas a la obesidad, son el resultado de la forma en la que está estructurado el consumo de alimentos, en especial, en las poblaciones más vulneradas de todos los países.

En la respuesta a esta sindemia, quedó expuesto el proceso de privatización de los sistemas de salud en casi todos los países, debilitando la capacidad de los Estados para organizar una respuesta oportuna e integral, más allá del confinamiento y la represión de la población. Los sistemas de salud quedaron exigidos al máximo, pero los sistemas públicos de cuidado y protección están debilitados. Los Estados concentraron sus esfuerzos en la preparación de las unidades de cuidado intensivo (UCI), mientras se consolidaba la carrera por la patente de la vacuna, en medio de la lucha por la hegemonía mundial. Esta ruta es consecuencia de la expansión mundial de otra pandemia, la del complejo médico industrial y financiero, en creciente desde la década del sesenta, en especial en Estados Unidos (2), consolidado como uno de los frentes más promisorios del “capitalismo informacional” o “capitalismo cognitivo” basado en los derechos de propiedad intelectual (3).

En Colombia, tanto la sindemia como la respuesta del sistema quedaron expuestos con la pandemia de manera dramática. Han enfermado y muerto más personas entre los más pobres de todas las ciudades en las que el covid-19 ha golpeado con más fuerza (4). Y, claro está, el empobrecimiento ha llevado a la otra pandemia, la del hambre (5). En estas poblaciones se concentran las inequidades simultáneas de clase, etnia, género y generación que venían de atrás. Quedó en evidencia el abandono de las áreas rurales, incluidas las más afectadas por el conflicto armado (6). Los que están peor son los que más barreras de acceso a los servicios de salud tienen, como consecuencia del sistema establecido desde la Ley 100 de 1993. Este es un complejo sistema de seguridad social en salud, con intermediarios financieros privados en competencia regulada, junto con un subsidio a la demanda para ‘pobres’.

En esta dinámica, es necesario resaltar que el sistema de salud colombiano fue el experimento que condujo a la formulación del modelo de “pluralismo estructurado” impulsado por el Banco Interamericano de Desarrollo en la segunda mitad de los años noventa (7) y hoy sustenta la agenda internacional de “Cobertura Universal en Salud”, promovida por el acuerdo entre el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud desde el año 2000 (8). Por ello, la discusión sobre el modelo colombiano tiene impacto internacional.

Es una realidad compleja en medio de la cual, con supuesta pretensión de mejora, el gobierno colombiano, con varios partidos políticos en coalición, presentaron al Congreso de la República, con mensaje de urgencia, un proyecto de ley para profundizar el modelo vigente. Supone el gobierno, como lo han hecho varios de sus antecesores, que el modelo del pluralismo estructurado es el mejor arreglo que se puede tener entre el Estado y el mercado de servicios de salud y ha logrado una cobertura casi universal del aseguramiento. Si hay problemas, es porque algunos agentes de este complejo mercado se han portado mal y es posible lograr ajustes por medio de la alineación de incentivos a los agentes.

Sin embargo, esta ruta no hará más que reproducir los problemas acumulados y develados por la pandemia, por el simple hecho de que las causas son del mismo modelo y no de los agentes. Si se quiere afrontar la sindemia en curso es necesario y posible construir una ruta que permita acordar otro arreglo institucional que ponga la salud de la población por encima del negocio de la atención médica.

El núcleo central del modelo colombiano de pluralismo estructurado es la conformación de un aseguramiento público financiado por aportes obligatorios (parafiscales) de todo el que pueda pagar a un régimen contributivo, y subsidios (impuestos) para quienes demuestren incapacidad de pago por medio de la encuesta del Sisben (Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales) en un régimen subsidiado. Estos recursos públicos, hoy concentrados en la Administradora de los Recursos de la Seguridad Social en Salud (Adres), se entregan en administración delegada a unos intermediarios financieros denominados “empresas promotoras de salud” (EPS). El mecanismo de transferencia de los recursos y de “regulación de la competencia” entre estos agentes, siguiendo la propuesta de Alain Enthoven (9), es la entrega de una “unidad de pago por capitación” (UPC) para cubrir un “plan de beneficios en salud” (PBS).

El modelo establece, entonces, que el intermediario obtendrá más rentabilidad entre menos se gaste las UPC entregadas sin retraso por parte del Estado. En efecto, este mecanismo hizo que las EPS se fueran constituyendo con pequeñas inversiones y se dedicaran a capturar afiliados, pero trataran a toda costa de evitar el gasto de las UPC para aumentar su patrimonio, sin asumir realmente el riesgo financiero. De allí se deriva un conjunto de problemas como las barreras de todo tipo administrativo, geográfico o de información al acceso a los servicios, que terminan afectando a los que están peor, así como el abandono de las zonas rurales porque no son financieramente sostenibles, o las tarifas leoninas por el pago de servicios, o las deudas acumuladas de las EPS a los prestadores, que terminan transfiriendo el impacto financiero sobre sus trabajadores y trabajadoras, y que explican la precarización laboral y la desprotección en la que se encuentran para afrontar esta pandemia.

Para mejorar la rentabilidad, las EPS aprendieron a hacer integración vertical o comercial con los prestadores, en especial, los de alta tecnología y alto costo. De esta manera, los recursos públicos recibidos por UPC serían transferidos a sus propios negocios. El mejor ejemplo fue Saludcoop y sus 134 empresas integradas. En este marco, no es extraño que los recursos públicos adicionales para atender la pandemia se concentraran en las EPS y los prestadores de alta complejidad.

La división de la ciudadanía en pobres y no pobres para la entrada a los dos regímenes y ofrecer seguros privados para los más pudientes, sostiene la desigualdad estructural en los resultados en salud. Esta división según capacidad de pago va en contra de la ley estatutaria 1751 de 2015 sobre el derecho fundamental a la salud que dice el gobierno reglamentar con su proyecto. La separación entre la atención individual a cargo de las EPS y la salud pública a cargo de los entes territoriales, ha debilitado al Estado para cumplir sus funciones constitucionales. La concentración de la atención en la alta complejidad ha desarrollado un sistema hospitalocéntrico como el que más, abandonando la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud de la población. Como puede apreciarse, las causas de los problemas evidenciados por la pandemia no corresponden al mal comportamiento de los agentes sino a la naturaleza misma del modelo (10).

Pese a la filosofía y limitantes del modelo, el proyecto de ley del gobierno se centra en darle más “gobernabilidad” del sistema al intermediario por medio de varios mecanismos. En primer lugar, cambiarle el nombre de EPS a “Asegurador en Salud” (AS), para dar la apariencia de que se trata de una empresa encargada de gestionar el riesgo financiero con el incentivo de denominar a la UPC como “prima de aseguramiento”. Esto, otra vez, es inconstitucional y va en contra de la ley estatutaria en salud porque estos recursos son públicos y de destinación específica, por tratarse de seguridad social y no de seguros comerciales como en Estados Unidos.

En segundo lugar, se propone “depurar” el mercado, dejando unas pocas AS, y entregarles “territorios de aseguramiento” para garantizarles exclusividad y economía de escala, hasta llegar al monopolio en zonas rurales con población dispersa. Esto disminuirá la competencia y formará un fabuloso oligopolio. Por esta vía las AS podrán hacer integración vertical y comercial con sus redes de servicios y proveedores. Así podrán consolidarse como grandes corporaciones, atractivas a la inversión extranjera y a la bolsa de valores como ha venido ocurriendo. Se estaría consolidando así el paso del monopolio estatal del viejo seguro social al monopolio privado de unas cuantas corporaciones que manejarán seguros de salud, de riesgos laborales y todo lo que circula en el complejo médico industrial y financiero transnacional. El resto es consecuencia.

Si se quiere reglamentar el derecho fundamental a la salud en Colombia, como establece la Ley 1751 y la Sentencia C-313 de 2014 de la Corte Constitucional que la interpretó, es necesario comenzar por eliminar la separación entre ciudadanos pobres y no pobres, lo cual es posible si se asume que la cédula de ciudadanía es el único documento exigible y se separa la entrada al sistema de la condición de pobre o no pobre, es decir, de la encuesta Sisben. Como dice la ley estatutaria, por el hecho de ser residente en el territorio nacional se tiene derecho a la salud, tanto en sus componentes prestacionales como en los no prestacionales. Los primeros consistirían en todos los bienes y servicios que no hayan sido excluidos por el mecanismo participativo establecido por el artículo 15 de la misma ley. Y los no prestacionales serían los esfuerzos que deben hacer los sectores del Estado y del sector privado que afectan los llamados “determinantes sociales de las desigualdades en salud” por medio de la intersectorialidad y normas específicas de regulación, lo cual es posible si se integran los recursos de los aportes obligatorios para salud o parafiscales, los de riesgos laborales, los del seguro obligatorio de accidentes de tránsito (Soat), con los de impuestos, que deberían estar ligados al patrimonio o a la renta de los grandes propietarios.

Estamos ante un fondo único que sería administrado por una entidad similar a la Adres, pero sin separar cuentas por regímenes, sino por cuentas por territorios de salud. De esta forma, habría administradoras regionales o territoriales de estos recursos o Adres regionales, integrando municipios, provincias o departamentos según compartan historia, condiciones de vida, culturas o geografía. En esta instancia territorial se podrían hacer confluir los recursos con que cuentan los entes territoriales por la vía del Sistema General de Participaciones (SGP), aunque incrementado estos valores según las necesidades diversas de las poblaciones en estos territorios y según prioridades de superación de inequidades acumuladas.

Un sistema de este tipo, sin intermediación financiera alguna, permitiría organizar, de manera integral y bien planificada, los servicios de salud ofrecidos por prestadores públicos y privados, y debería ir recuperando la oferta de la red pública destruida por la competencia de mercado, para hacer cumplir el criterio de “rentabilidad social” y no financiera, ordenado por el artículo 24 de la ley estatutaria. De esta forma, la red integrada de servicios puede ser organizada según necesidades de la población y no según la rentabilidad de agentes que compiten en el mercado. Este administrador público y territorial de los recursos puede orientar el sistema por la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) integral, a partir de equipos multiprofesionales, vinculados de manera estable y digna a través de un régimen laboral, con infraestructura y dotación suficientes, y alta capacidad resolutiva. Este equipo puede recuperar o construir un vínculo con las comunidades, las familias y las personas en una lógica territorial.

Esta perspectiva permite, como lo han mostrado otros ejemplos internacionales, articular mejor el sistema de salud con otros sectores, entre ellos el ambiental, el alimentario, el educativo, para mejorar las condiciones de vida de la población y promover su salud. Y este propósito es alcanzable, si y solo si, se hace con la participación activa y autónoma de las mismas comunidades, tanto para la toma de decisiones, como para la vigilancia y control social del uso de los recursos públicos administrados en el territorio de salud. Por ello, estas administradoras territoriales deberían contar con cuerpos colegiados que incluyan representantes de las comunidades y sectores sociales, de trabajadores de la salud y de la administración estatal, para que el esfuerzo financiero de la ciudadanía se traduzca en mejorar las condiciones de vida para la salud y el buen vivir, en atención oportuna y de calidad de las enfermedades y discapacidades, y en la superación de las inequidades inaceptables que resaltó la pandemia.

Otro sistema de salud es posible y necesario. El modelo de aseguramiento adoptado por Colombia no es el único ni la mejor opción de sistema de salud. Pero cambiar una estructura tan acendrada y sustentada en grandes intereses económicos y políticos sólo es posible si mucha, mucha gente, la considera inaceptable, se moviliza y cambia la correlación de fuerzas que sostiene esa injusticia. No es fácil, pero tampoco imposible. En este sentido avanza el movimiento denominado Pacto por la Salud y la Vida que solicitó al Congreso el archivo del proyecto de ley y exigió un proceso de debate público regional y sostenido que permita acordar un nuevo arreglo institucional en el sector de la salud para materializar, verdaderamente, el derecho fundamental establecido por la ley estatutaria en salud. Bienvenido el debate y la acción colectiva en salud.

1. Singer M y Clair S. “Syndemics and Public Health: Reconceptualizing Disease in Bio-Social Context”. Medical Anthropology Quarterly, 2003, 17(4):423-441.

2. Burlage R. y Anderson M. “The transformation of the medical-industrial complex: financialization, the corporate sector, and monopoly capital”. In Waitzkin, H. (editor) Health Care under the knife. Moving Beyond Capitalism for Our Health. New York: Monthly Review Press, 2018: 69-82.

3. Zukerfeld, M. “The tale of the snake and the elephant: Intellectual property expansion under informational capitalism”. The Information Society, 2017, 33(5): 243–260. doi: 10.1080/01972243.2017.1354107

4. Pinilla M, Ramírez Varela A, González C. Los pobres, los más afectados por la pandemia. En: https://uniandes.edu.co/es/noticias/salud-y-medicina/los-pobres-los-mas-afectados-por-la-pandemia

5. Oróstegui Restrepo O. El hambre, la otra pandemia que también golpea a los hogares. En: https://www.eltiempo.com/bogota/coronavirus-en-bogota-el-hambre-la-otra-pandemia-que-tambien-golpea-a-los-hogares-488032

6. Instituto Nacional de Salud, Observatorio Nacional de Salud. Consecuencias del Conflicto Armado en Salud en Colombia. Noveno Informe Técnico. Bogotá, D.C.: INS, 2017.

7. Londoño, J.L. y Frenk, J. Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina. Documento de Trabajo 353. Washington D.C.: Banco Interamericano de Desarrollo, Oficina del Economista Jefe, 1997.

8. Hernández-Álvarez M, Eslava-Castañeda JC, Henao-Kaffure

9. Enthoven A. “Managed Competition: an agenda for action”. Health Affairs, 1988, 7(3): 25-47

10. Hernández, M. “Sistemas universales de protecciones sociales como alternativa a la Cobertura Universal en Salud (CUS)”. Saúde em Debate, 2019, 43 (spe5): 29-43. https://scielosp.org/pdf/sdeb/2019.v43nspe5/29-43/es