Las cifras rojas del sistema de salud
¿Por qué las EPS tienen una deuda tan grande con el Estado? ¿Qué ha hecho (y no ha hecho) el gobierno para remediar la situación? Explicación perfectamente comprensible de un asunto que parece técnico pero en efecto es cuestión de vida o muerte.
"No cabe duda de que la crisis recurrente y progresiva del sistema de salud colombiano está tocando fondo".
Mario Hernández Álvarez*
Las deudas son el síntoma
No cabe duda de que la crisis recurrente y progresiva del sistema de salud colombiano está tocando fondo.
Los síntomas del momento son la deuda de las EPS y de los entes territoriales con los prestadores públicos y privados del servicio de salud. Pero, como se dice popularmente, la fiebre no está en las sábanas.
Las cuentas de la salud varían dependiendo de quién y cómo las haga. Pero nadie niega la existencia de una crisis financiera que afecta la prestación de los servicios, pese a la declaración como derecho fundamental de la atención integral en salud que hizo hace poco la Ley estatutaria 1751 de 2015.
Las deudas acumuladas son el síntoma, pero no la causa de la crisis
Las deudas acumuladas son el síntoma, pero no la causa de la crisis. Se diría que las causas son muchas y que es mejor no adentrarse en ellas, porque sería un camino muy largo. Pero para resolver de veras un problema es necesario analizar sus causas, más que sus consecuencias, porque de otra manera se reproducirá en poco tiempo y en mayor magnitud.
Por eso, para entender las deudas de la salud es preciso remitirse a la lógica general del sistema y ubicar con claridad el lugar que en él ocupan estas deudas.
¿Cómo funciona el sistema?
Atención de personal médico a pacientes. Foto: Gustavo La Rotta Amaya
Desde la Ley 100 de 1993, la estructura del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) consiste en una separación de funciones entre el Estado, el mercado de aseguramiento y prestación, y las familias.
Las funciones son cuatro: financiamiento, modulación, articulación y prestación.
- Para el financiamiento, se decidió hablar de un sistema de “seguridad social” que combina la cotización obligatoria en el régimen contributivo (es decir, recaudos parafiscales con destinación específica) con recursos fiscales o impuestos para incluir dentro del régimen subsidiado a quienes demuestran ser pobres (SISBEN 1 y 2). Todos estos son recursos públicos y en 2011 bordeaban los 30 billones de pesos.
Otros 10 billones provinieron del gasto privado de las familias, a través de medicina pre-pagada o de gasto directo de bolsillo.
- La modulación de los agentes que se encuentran en el mercado de aseguramiento y de prestación de servicios se entiende como una regulación de la competencia entre aseguradores.
El mecanismo de regulación consiste en el pago de un monto anual (Unidad de Pago por Capitación-UPC) a las “empresas promotoras de salud” (EPS) por parte del Estado, a cambio de garantizar un plan de beneficios (Plan Obligatorio de Salud-POS). La UPC se financia con los recursos parafiscales y fiscales disponibles.
Se suponía que mediante el mecanismo de la UPC las EPS competirían por eficiencia y calidad, y no por el precio de la póliza. También se suponía que la EPS separarían sus gastos operacionales (10 por ciento en el régimen contributivo y 8 por ciento en el subsidiado) de los de prestación de servicios (90 y 92 por ciento, respectivamente), pero tampoco ha sido así.
- La articulación es la tarea principal de las EPS. Para ejercer esta función las EPS deben contratar una red de instituciones prestadoras de servicios (IPS) que garanticen el POS de sus afiliados. También deben prevenir que sus afiliados se enfermen, pero esta tampoco es su prioridad.
- Por último, la prestación es el servicio que le llega a los pacientes cuando se enferman o cuando acceden a alguna actividad o servicio preventivo. Esto es lo que deben hacer las IPS públicas o privadas.
Si a las EPS se les paga el valor de las UPC de sus afiliados al comienzo de cada año, ¿por qué hay deudas en este sistema? La respuesta, simple y profunda al mismo tiempo, es que la rentabilidad y la sostenibilidad financiera de las EPS dependen del menor gasto posible de la UPC para lograr una relación positiva entre el valor de la UPC y el costo del POS.
Las ganancias de las EPS
Para garantizar sus ganancias, cada EPS, sea pública o privada, hace muchas cosas. Unas con los pacientes y otras con los prestadores.
Con los pacientes:
- Desestimula el uso de los servicios mediante la dispersión de los prestadores contratados;
- Autoriza lo menos posible los servicios que demanda cada paciente, aun los incluidos en el POS, para aplazar el gasto;
- Tramita muchos bienes y servicios como “No POS” para cobrarle al Estado unos valores más altos.
Y con los prestadores (lo que explica las deudas):
- Contrata lo más barato posible los servicios, sea con hospitales públicos o con clínicas privadas;
- Tiene sus propias clínicas para evitarse el pago a terceros o para trasladar los recursos de la EPS a las IPS propias;
- Conforma una red de proveedores para trasladar los recursos de la UPC hacia otros negocios del mismo grupo económico (esta es la “integración horizontal” que organizó por ejemplo el grupo Saludcoop).
- “Glosa”, es decir, objeta y no paga el máximo número de facturas presentadas por las clínicas y hospitales contratados;
Aplaza al máximo el pago de las facturas aceptadas.
Se supondría que todo lo anterior se soluciona con vigilancia y control. Pero no hay tales. Se trata de un problema estructural es decir, propio de la regulación del mercado de aseguramiento. Mientras la rentabilidad de las EPS dependa de la UPC, siempre tratarán de gastar menos o de aumentar el valor de esta cuota que reciben cada año.
Por eso no es raro que el presidente de la principal asociación de las EPS –ACEMI-, Jaime Arias Ramírez, coincida con el ministro en que deben aumentarse las cotizaciones y los impuestos para poder aumentar la UPC.
Las medidas del ministro
El Ministro de Salud, Alejandro Gaviria. Foto: Ministerio de Salud
En días pasados el ministro de Salud, Alejandro Gaviria, envió una solicitud a la Comisión Asesora para la Reforma Fiscal para que en su propuesta incluyan tres medidas:
Mayor control de la evasión y la elusión,
Aumento de las cotizaciones de las personas de mayores ingresos, y
Alza de los impuestos a las bebidas azucaradas.
Estas medidas responden a la lógica de sostenibilidad de la relación entre UPC y POS que tanto reclaman las EPS.
Por otra parte, el ministro Gaviria, como columnista invitado de Semana, explicó que el gobierno ha adoptado tres tipos de soluciones para garantizar la sostenibilidad del sistema:
Medidas de control del gasto;
Medidas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad;
Definir el “paquete de beneficios” (o sea el POS) por el mecanismo de exclusiones explícitas que estableció la Ley estatutaria en salud.
En últimas, los tres tipos de medidas van en la misma dirección: disminuir los gastos que serán pagados por el Estado, sin tocar para nada la estructura del sistema.
Es claro que los recursos para la salud han aumentado desde 1994. Las leyes 1393 de 2010 (tras la emergencia social del gobierno Uribe) y la Ley 1438 de 2011 inyectaron más recursos al sistema.
Sin embargo, los recursos del nuevo impuesto sobre la renta para la equidad (CREE) no han logrado reemplazar los parafiscales que dejaron de aportar los empresarios. Por esto no es extraño que el gobierno quiera aumentar las dos fuentes principales: cotizaciones e impuestos de destinación específica.
Los recursos pueden aumentarse, pero si no se tocan las venas rotas del sistema - en especial la apropiación indebida de recursos por parte de las EPS- estos aumentos no harán más que ensanchar las arcas de los agentes dominantes del negocio.
Resulta insultante que las EPS que más deben sean precisamente las públicas o las que están intervenidas por el gobierno nacional.
Resulta insultante que las EPS que más deben sean precisamente las públicas o las que están intervenidas por el gobierno nacional. ¿No hay allí una clara responsabilidad política y técnica del Ministerio que quiere elevar las contribuciones?
¿Hay algo qué hacer?
Insistimos: la fiebre no está en las sábanas. Es necesario tomar con profundidad y responsabilidad el mandato de la Ley estatutaria en salud y exigir al gobierno su aplicación inmediata. Esta es una ley que debe ser puesta en marcha por todos los actores del sistema y que tiene serias implicaciones.
No más “reformitas y ajustes”. Se requiere superar las fallas del sistema con una transformación estructural que recupere el carácter público de los recursos del sistema. Estos recursos deben ser administrados sin ánimo de lucro por nuevas instancias del Estado que permitan aproximarlos a las necesidades de las poblaciones, a través de fondos territoriales descentralizados, con participación social y un riguroso control público.
En estas condiciones es posible (como lo han demostrado muchos países) atender según necesidades y prevenir muchos problemas de salud, al tiempo que se articula el esfuerzo del sector salud con otros sectores para construir vida saludable y un “buen vivir” cotidiano.
De otra forma seguiremos alimentando las arcas de los dueños del negocio de la atención médica, tanto nacionales como transnacionales, que están siempre ávidos de ganancias sin límite.
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* Médico, bioeticista, magíster y doctor en Historia, profesor asociado de la Facultad de Medicina, coordinador del doctorado interfacultades en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia, vocero de la Mesa Nacional por el Derecho a la Salud (MNDS).
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