Los balances tienen que tener sentido crítico, porque es la manera de reconocer equívocos y de poder avanzar.
Autor/a: Mauricio Torres-Tovar*
“Cada ciudadano enjuicia cada día el impacto de las decisiones de gobierno, y el gobierno nunca debe dejar de calcular su balance político global, proyectarlo hasta el fin de su periodo y evaluar sus causas y sus consecuencias”
Carlos Matus, en Adiós, Señor Presidente.
Hacer balance de las gestiones de gobierno es un asunto importante, en tanto permite ver qué tanto se ha podido avanzar y cumplir con las promesas hechas, en qué cosas hay estancamiento y cuáles han sido las limitaciones y también los errores cometidos que impiden los avances, y con estos elementos evaluativos proyectar la gestión por adelantar.
En este sentido, los balances no pueden ser un asunto solo de reconocer lo que se ha logrado y mucho menos solo adular la gestión gubernamental, como ha sido tradicional a lo largo de los gobiernos conocidos en la historia nacional republicana. Un gobierno que se plantea alternativo, de carácter progresista y democrático, debe serlo en todas sus esferas, incluidos los balances de gestión, resaltando la autocrítica y la actitud abierta y no prevenida para recibir críticas, en tanto tengan sustentos y argumentos valederos.
Actitud aún más valedera y exigente para un gobienro que se dice del cambio, para el cual los balances y las rendiciones de cuentas de la gestión pública deben ser una pieza clave para potenciar la democracia social, en tanto genera trasparencia y confianza ciudadana, en un marco de ejercicio de control social, para lo cual es fundamental que la ciudadanía tenga información de primera mano sobre la gestión gubernamenetal, pudiendo realmente retroalimentar e incidir en las decisiones en pro de fortalecer y ajustar las acciones oficiales para que se ejecute lo prometido en el plan de gobierno.
En este artículo el foco se dirige al balance de lo que ha sido el primer año de gobierno en el tema de salud. El punto de referencia son las propuestas-promesas hechas por el Pacto Histórico y plasmadas en su proyecto de gobierno, entre ellas el impulso a una reforma del sistema de salud; establecer un modelo de atención territorializado con base en equipos de salud haciendo seguimiento a las familias, sobre la base de la estrategia de atención primaria (APS); fortalecer la red pública hospitalaria; dignificar las condiciones laborales de las y los trabajadores del sector salud; el desarrollo de un plan contra la desnutrición infantil y la mortalidad materna; todo esto inscrito en un ideario del cuidado de la vida1.
Avances
En el primer semestre, en el tema de salud, como parte de sus promesas, el gobierno configuró sus iniciativas en tres sentidos: el establecimiento de un modelo de atención preventivo, la estructuración del texto de reforma al sistema de salud y la definición de los aspectos de salud para incorporar en el Plan Nacional de Desarrollo (PND)
Iniciando noviembre el gobierno nacional lanzó, en una acto amplio y simbólico en el municipio de Aracataca, la propuesta de un Modelo de Salud Preventivo y Predictivo para una Colombia Potencia Mundial de la Vida, modelo de base territorial y poblacional, con un enfoque de determinantes sociales de la salud y APS2, con el objeto de llevar servicios de salud a donde vive la gente, incluyendo los lugares más alejados y barrios más vulnerables de las ciudades, acercando el sistema de salud a las casas de las comunidades a través de equipos básicos multidisciplinarios, recuperando, modernizando y poniendo en marcha los Centros de Atención Primaria (Caps), que deben integrar con hospitales públicos e instituciones privadas de salud para la integración de redes integradas e integrales de salud3.
De acuerdo con el balance de su primer año de gestión presentado por el Presidente Petro, han “puesto en operación más de 2.000 equipos básicos de salud, compuestos por médicos, enfermeras, psicólogos, auxiliares y otros profesionales que llegan a los hogares, colegios y comunidades en 677 municipios de 32 departamentos y tres distritos” y así mismo, “60 equipos de respuesta inmediata para atención de emergencia en La Mojana, Sucre, y La Guajira”4.
En cuanto al compromiso de fortalecer la red pública hospitalaria el Presidente sostuvo que han “iniciado la recuperación y ampliación de la infraestructura sanitaria y la red de urgencias en el país invirtiendo 600 mil millones de pesos en 99 municipios de 29 departamentos, financiando 128 proyectos de infraestructura”.
A su vez, el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2022-2026 “Colombia potencia mundial de la vida”, se centra en el cuidado de la vida a través de un sistema universal de protección y un sistema nacional de cuidado, aspecto muy positivo, que si logra que el sector de la salud se comprometa con esta perspectiva de cuidado de la vida, puede llevar a que el sistema y las políticas de salud dejen de centrarse en la enfermedad y empiecen a pensar y desarrollar propuestas para el cuidado y la protección de la salud y la vida5.
El componente de salud en el PND quedó referido a tres aspectos: políticas públicas para enfrentar problemáticas de salud pública; infraestructura de la red pública hospitalaria y la labor de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres).
De otro lado, el PND dejó establecidos Planes maestros de inversión en infraestructura y dotación en salud departamentales o distritales y nacional. Esto se liga a la apuesta central del Gobierno de incrementar las finanzas para la política social, que de acuerdo con el Presidente Gustavo Petro, durante su primer año de mandato creció en un 20 por ciento el presupuesto para la salud del país, pasando de 42 billones en 2022 a 50 billones en 20236.
Y como parte del compromiso de recuperación y fortalecimiento de la red pública hospitalaria, en el PND se dio un paso clave para la recuperación y puesta en funcionamiento del Complejo Hospitalario San Juan de Dios en Bogotá, cerrado hace 20 años por la lógica de contratación de la Ley 100, al otorgarle al Presidente de la República facultades extraordinarias, por seis meses, para adquirir la infraestructura que corresponde al Hospital San Juan de Dios y crear una entidad de prestación de servicios de salud de mediana y alta complejidad o la investigación en temas de salud7.
Importante también mencionar que el PND colocó como prioridad el ordenamiento del territorio alrededor del agua y le libera espacios al agua, asunto sin lugar a dudas fundamental para la vida y la salud. En este aspecto, como parte del balance, el Presidente expresó que “multiplicamos por cinco el número de proyectos aprobados [de agua y saneamiento básico], pasando de 22 en un año a 120. Se contrataron 59 por un valor de 522 mil millones de pesos. Logramos que 80% de los proyectos aprobados se concentren en municipios de categorías 4, 5 y 6, los más pobres de Colombia, pasando de siete proyectos del último año del gobierno anterior a 96 proyectos en el primer año del Gobierno del Cambio. El 44 % de estos proyectos se encuentran en zonas rurales”8.
En cuanto a las acciones para enfrentar problemas importantes de salud pública, como son las mortalidades materna e infantil por desnutrición, desde el Ministerio de Salud al inicio del gobierno se estableció la implementación de un conjunto de intervenciones de choque para lograr su reducción.
Para bajar la mortalidad materna, estableció un Plan de aceleración para reducirla9, con el objetivo de impulsar acciones estratégicas sectoriales e intersectoriales que permitan reducir estas muertes maternas evitables, priorizando 13 departamentos y 6 distritos donde el problema es más severo10.
La vigilancia epidemiológica que consolida el Instituto Nacional de Salud (INS), muestra a fecha de la denominada semana epidemiológica 31 (que va del 30 de julio a 5 de agosto de 2023), que “la razón nacional preliminar de mortalidad materna a la semana epidemiológica 31 de 2023 fue de 44,2 muertes por cada 100 000 nacidos vivos, comportamiento en descenso frente a 45 casos por 100 000 nacidos vivos a la misma semana epidemiológica de 2022”11 .
En cuanto a la mortalidad infantil por desnutrición tal como lo expresa el análisis del Boletín Epidemiológico Semanal (BES), muestra a fecha de la denominada semana epidemiológica 31 que en términos de tasas, comparando las semanas 31 de 2022 con la del 2023, hay una disminución de la tasa de mortalidad infantil por desnutrición pasando de 5,42 casos por cada 100 000 menores de cinco años en 2022 a 3,24 casos por cada 100 000 menores de cinco años en 2023.
Si bien es cierto que establecer una evolución epidemiológica en un año no es suficiente para mostrar una tendencia consolidada, y que la disminución de este tipo de mortalidades obedece a múltiples factores, uno de ellos sin duda el acceso a la atención oportuna, hay que reconocer el descenso de estas mortalidades en este primer año de gobierno, esperando que efectivamente tal tendencia se consolide a partir de una política pública y un sistema de salud que realmente atienda estas injustas y evitables muertes, que son unas de las grandes expresiones de inequidad en el país.
Impulso a la reforma al sistema de salud
El gran esfuerzo del gobierno nacional en materia de salud, durante este primer año, fue sacar adelante la reforma de salud con la que se había comprometido.
Le tomó 6 meses elaborar el texto, que recogió aspiraciones históricas de múltiples sectores sociales, pero en este periodo el proceso se concentró más en lo técnico que en lo político, por lo cual no brindó el suficiente espacio a los procesos deliberativos con la gente, con las organizaciones y movimientos sociales, con los sindicatos, con los gremios, para haber logrado un texto con alta legitimidad y respaldo social. Acá la idea de ampliar la democracia en salud, promesa de Gobierno, no tuvo el despliegue consecuente que se merecía.
Y luego vinieron las presiones de los sectores políticos tradicionales, aliados de los actores económicos que han orientado y sacado ganancias del sistema de salud durante los últimos 30 años, para colocar palos en la rueda e impedir que se aprobara la reforma, buscando a toda costa impedir que se acabe la intermediación financiera que hacen las EPS de los recursos públicos de salud.
Este es el elemento central de la reforma, ningún otro, lo que le costó el puesto a la exministra Carolina Corcho que radicalmente defendió la idea de acabar con las EPS ante sus colegas de gabinete, ante los partidos políticos tradicionales, ante los parlamentarios y ante la idea de tener gobernabilidad salió del gabinete.
Pasada una legislatura en este año, se evidenció lo difícil que es impulsar reformas sociales de fondo, razón por la cual las iniciativas de reforma a la salud, laboral y pensional quedaron en el tintero, bloqueadas por los sectores políticos tradicionales que tienen en estos sectores jugosos negocios.
Este periodo también mostró el enorme poder de las EPS, poder económico articulado al político, que sumó a grandes medios de comunicación, a tanques de pensamiento, a directorios de partidos políticos, a gremios empresariales, para gestar toda una movida de opinión pública y política, para impedir que la reforma de salud pasará, y a la fecha van ganando la partida, a pesar de lo dicho por el actual Ministro de Salud: “haremos realidad la Reforma a la Salud. Ya la hemos consensuado con pacientes, EPS y comunidad. Con ellos llegamos a un acuerdo desde el punto de vista técnico. Nos hace falta el acuerdo político”12. Lo cierto es que no puede valer cualquier reforma, de esas ya hemos tenido varias en los 30 años de la Ley 100, que no han afectado en nada lo estructural del modelo de mercado de salud.
Lunares
Como se planteó al comienzo, los balances tienen que tener sentido crítico, porque es la manera de reconocer equívocos y de poder avanzar.
Sin duda hay un saldo negativo con la promesa de dignificar las condiciones laborales de las y los trabajadores del sector salud. No se avanzó en este periodo, ni siquiera en la forma como se propuso en el texto de la reforma al sistema de salud, porque tal elaboración no involucró adecuadamente a los sindicatos y gremios del sector. Ni aún en lo que tiene en sus propias manos en materia laboral, el Ministerio de Salud ha dado un salto, porque a sus funcionarios que no son de planta los siguen contratando con tiempos y ritmos que afectan fuertemente su estabilidad y sus finanzas.
Esto se articula con la inestabilidad institucional que produce tener dos ministros en el lapso de un año y colocar los énfasis de la gestión en la reforma a la salud, que de alguna manera le ha quitado peso a la gestión, que como tal le corresponde desarrollar al Ministerio en múltiples materias.
Y como otro lunar a resaltar, está la falta de un impulso amplio, decidido, radical, para involucrar a las diversas expresiones del movimiento social en salud para construir las propuestas de gobierno, tanto en la reforma del sistema de salud, como en el conjunto de políticas, que lleve a que efectivamente se de una amplia legitimidad social de las iniciativas y un profundo respaldo de las reformas, que se podría evidenciar en la movilización social sostenida, en las calles y en múltiples escenarios, que presionen los cambios necesarios, que no vendrán realmente de quienes hoy en su mayoría ocupan el Congreso de la República.
Retos
En lo que resta de los tres años de gobierno, quedan retos importantes por afrontar, principalmente con la responsabilidad de no generar una frustración social que impida que se de respaldo a nuevas iniciativas de gobiernos de corte progresista y democrático.
Uno de los grandes retos es sumarle gente al ejercicio de gobierno, hacerlo realmente democrático, jugársela por una radical democracia, lo que implica que toda la institucionalidad debe desarrollar una gestión con la gente y no en un sentido de consulta, como se ha hecho principalmente hasta ahora, sino en un sentido de que puedan incidir realmente en las decisiones gubernamentales. Esto le daría un enorme respaldo social a la gestión oficial y podría propiciar el respaldo y la fuerza de la movilización social que requieren las reformas del cambio.
Está el reto de seguir impulsando la reforma del sistema, pero no cualquiera, negociada con las EPS para que ellas sigan en lo mismo, sino para que realmente haya un cambio de fondo, de manera que el sistema de salud sea para cuidar y proteger la salud de la población, para atenderla en el momento oportuno que lo requiera, con la calidad y calidez que lo merece y no para que sea la fuente de jugosas ganancias de los mercaderes de la vida.
También se requiere profundizar y ampliar el modelo de atención territorializado para que el sistema de salud llegué a donde está la gente, en la totalidad de la extensión del territorio nacional y conjuntamente con la población analizar sus problemáticas en este campo, dándoles solución, lo cual implica acelerar en el diseño del modelo de manera participativa, configurar los CAPs, los equipos básicos y complementarios de salud y las redes de prestación de servicios, con celeridad.
Y el reto de dignificar la labor de las trabajadoras y los trabajadores que cuidan la salud de la gente, que les brinde una vida laboral estable, con salarios justos, con protección de su salud en el trabajo, con respeto al derecho de asociación y negociación colectiva, estableciendo una forma de organización del trabajo que respete los saberes profesionales en salud y que distribuya tiempos, ritmos y cargas de trabajo adecuadamente. Esto también debe ganar celeridad, con la participación de las organizaciones de las y los trabajadores.
Aprendizajes: escuchar en lo cotidiano a la gente
Un asunto que se dio en este primer año en materia de salud, fue que este derecho y problemática se volvió de común discusión entre el conjunto de la ciudadanía. La iniciativa de reforma del sistema puso a hablar de salud a todo el mundo y colocó en el escenario público narrativas en contra y a favor de la reforma.
Y esto es importante, porque como dijo Carlos Matus13, cada ciudadano y ciudadana enjuicia todos los días las medidas que toma el gobierno, por lo cual es clave escucharlos y tomar, a través de estas voces, el pulso de lo que va siendo la gestión oficial.
Dentro de estas narrativas en particular, escuché algunas que comparto para entender esto del pulso de la gestión desde las voces ciudadanas:
– Una amiga y mi suegra me decían que le tenían miedo a la reforma de salud porque iban a acabar las EPS en las que están afiliadas y que entonces ya no iban a ser más atendidas. Debí explicarle que no son las EPS quienes atienden, sino las IPS y que con la reforma éstas no iban a desaparecer. Este malentendido es una voz generalizada, producto de una narrativa construida por quienes se oponen a la reforma para confundir a la gente y hace creer que el sistema funciona por las EPS y no por las IPS (clínicas, hospitales, centros de salud), que son las instituciones que realmente atienden a las personas.
– Lo que me dijo el vendedor ambulante de la carrera Séptima, al que le estaba comprando una artesanía, diciendo que no sentía ningún cambio y que por el contrario sus ventas habían bajado y que si él no vendía todos los días no tenía como llevarle alimentos a sus dos hijos. Para él esta situación era responsabilidad del actual gobierno, por los cambios que buscaba, que generaban incertidumbre económica, asunto que denotaba una falta de comprensión de las dinámicas económicas y el repetir de una narrativa que va en la dirección que él planteó.
– La médica especialista para manejo de dolor que atendía a mi Madre, en una consulta en que la acompañé, le dijo que no se estaba haciendo nada en la IPS porque por la reforma el Gobierno no estaba pagando a las IPS. Debí aclararle a la médica que la Adres le está trasfiriendo a tiempo los recursos a las EPS, que podía verificar esto en la web de la Adres y que son las EPS las que no están pagando a tiempo a las IPS, generando un clima de animadversión con las y los usuarios y colocándolas/os en contra de la reforma en tanto lo malo que actualmente ocurre en la atención en el sistema de salud se le achaca a la iniciativa del Gobierno. Me imaginé a todas las médicas y médicos diciendo esto en sus consultas, sin que nadie los contradijera y reforzando la idea que la reforma es perjudicial.
– Y lo que me cuentan diversos colegas del Ministerio, que sienten que la forma de gestión y de trato no han sido distintos por parte de quienes llegaron a administrar como parte del gobierno del cambio. Para ellos no hay giros reales, ni en las formas como se dan los procesos de contratación, ni en las formas como los tratan, ni en las formas como los involucran en las propuestas de cambio.
Voces de gente común y corriente, voces de trabajadores informales, voces de profesionales de la salud, voces que permiten tomar el pulso de la acción del Gobierno y que dejan ver que se requiere una mejor comunicación con ellas y ellos frente a lo que se propone hacer, que se requiere de un mayor involucramiento de la población y de los profesionales y servidores públicos del sector salud para impulsar los cambios. Que se requiere tratos distintos en todas las esferas a la hora de gobernar, que no es solo un cambio de ideas, sino que debe ser un giro en las maneras de hacer, en últimas es el propósito de descolonizar la forma de gobernar, garantizando que efectivamente se involucre de forma democrática a los diversos actores y actrices que tienen que ver con el tema de la salud y no se repliquen las jerarquías obtusas y prepotentes que más que ayudar a sumar a la gestión del gobierno, le restan.
1 Hernández-Álvarez, Mario y Torres-Tovar, Mauricio (abril 5, 2022). “La salud en los programas de gobierno: ¿mantener lo que hay o realizar un cambio de fondo?”, Periódico Unal. Disponible en: https://periodico.unal.edu.co/articulos/la-salud-en-los-programas-de-gobierno-mantener-lo-que-hay-o-realizar-un-cambio-de-fondo/
4 https://petro.presidencia.gov.co/prensa/Paginas/Solos-llegamos-mas-rapido-pero-juntos-llegamos-mas-lejos-senalo-el-Presiden-230807.aspx
5 Torres-Tovar, Mauricio (marzo 22, 2023). “La salud en la propuesta del Plan Nacional de Desarrollo 2022 – 2026”. Periódico desdeabajo, edición Nº 229. Disponible en https://www.desdeabajo.info/rotador-incio/item/la-salud-en-la-propuesta-del-plan-nacional-de-desarrollo-2022-2026.html
9 El Plan desarrolla 6 líneas de trabajo: garantizar los métodos anticonceptivos (con énfasis en los métodos anticonceptivos luego de un parto, cesárea o aborto); fortalecer redes de cuidado alrededor de la gestante y su familia; que permite captar tempranamente a la gestante para la atención; garantizar las atenciones en salud definidas en la ruta integral de atención materno perinatal; fortalecer las redes integrales de prestación de servicios para atender emergencias obstétricas y complicaciones del recién nacido; implementar estrategias de información y comunicación en salud, y fortalecer la gobernanza y el seguimiento al plan.
12 https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Haremos-realidad-la-Reforma-a-la-Salud-Ministro-de-Salud.aspx
13 https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Haremos-realidad-la-Reforma-a-la-Salud-Ministro-de-Salud.aspx
14 Nacido en Chile, fue un economista y político, ministro de Economía de su país durante el gobierno de Salvador Allende.
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* Profesor Asociado, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Miembro del Movimiento de Salud de los Pueblos y de Alames.
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