Hasta ahora nadie está investigando las denuncias de Robledo contra SaludCoop
El senador del Polo Jorge Enrique Robledo (arriba) ha denunciado ante los medios a Saludcoop, una cooperativa dirigida desde 1994 por Carlos Augusto Palacino (medio), y sus denuncias están siendo evaluadas actualmente por el Ministro de Protección Social, Mauricio Santamaría (abajo)
A raíz de las denuncias del senador del Polo Jorge Enrique Robledo sobre la presunta sobrefacturación de medicamentos por parte de las EPS Saludcoop, Cafesalud y Cruz Blanca, el Ministro de Protección Social, Mauricio Santamaría, dijo que había sido el Ministerio el que había detectado las inconsistencias de la información enviada por algunas EPS y que había establecido “las respectivas denuncias” a los organismos de control para que desarrollaran las investigaciones correspondientes. Lo cierto es que hasta ahora nadie está investigando la facturación de medicamentos por parte de SaludCoop.
La denuncia de Robledo, basada en un estudio realizado por el CID de la Universidad Nacional es que, mientras las EPS gastaron en promedio en medicamentos $36.324 por afiliado en 2009, las tres EPS del Grupo SaludCoop, se gastaron $207.790 pesos por afiliado, es decir 5.7 veces más. En total, habrían sobrefacturado $825.760 millones.
Y el sobreprecio, según el estudio, no correspondería al pago de medicamentos especiales sino a los más comunes y corrientes que forman parte del Plan Obligatorio en Salud (POS). Por ejemplo, el Acetaminofén pagado por estas EPS es un 87 por ciento más caro que el precio pagado por las demás en promedio; la Lovastina un 246 por ciento y el Omeprazol, un 135 por ciento.
El estudio de la Universidad Nacional citado por Robledo también revela que el gasto per cápita en medicamentos supera el 40 por ciento del gasto por afiliado en las tres EPS señaladas, mientras que el gasto per cápita en medicamentos para todas las EPS, incluidas las tres citadas, es del 19 por ciento del gasto total. Y 15 de las 21 EPS muestran un porcentaje inferior o igual al 15 por ciento.
El Estado le reconoce a las EPS una plata por prestar el servicio de aseguramiento en salud a los colombianos. Esa prima, que oscila alrededor de los 500 mil pesos por afiliado, es lo que se conoce como la Unidad de Pago Por Capitación (UPC). Esa prima es un pago fijo que se da por igual a todas las EPS por cada afiliado que demuestren y que reconoce los costos que acarrea la puesta en ejecución del POS.
Cada año, las EPS suelen quejarse de que esa UPC es muy baja y le piden al Gobierno que la actualice según los costos en los que incurrieron en el período anterior.
Tradicionalmente el Ministerio fijaba la UPC, pero desde 2007, la Comisión de Regulación en Salud (CRES) es la encargada de definir si la prima que el Ministerio le reconoce a las EPS es suficiente. Esta Comisión está conformada por el Ministro de Protección Social, que la dirige, el Ministro de Hacienda y una Unidad Administrativa Especial, que es autónoma, y que está integrada por cinco comisionados expertos que salen de ternas presentadas por grupos con interés en el sector salud, como los médicos, la industria farmacéutica, etc.
Esta Unidad Administrativa Especial fue la que contrató el estudio con la Universidad Nacional para que, con base en los mismos datos suministrados por las EPS, le diera insumos para determinar los costos reales de las EPS y así calcular la nueva UPC, que por ley tiene que decidirse antes del 31 de diciembre de cada año.
El 15 de diciembre, la Unidad Administrativa Especial hizo una presentación preliminar del estudio de la Universidad Nacional, que el Ministerio de Protección Social rechazó. No estuvo de acuerdo con la metodología y finalmente todos los comisionados de la CRES decidieron utilizar el estudio del Ministerio de Protección Social y no el del CID.
Pero al final, la conclusión del estudio del Ministerio no es muy diferente de la de la Universidad Nacional: los datos aportados por las EPS tenían inconsistencias y no les permitían calcular cuál incremento en la UPC recomendar.
Desde hace seis años, el Ministerio le pide a las EPS información detallada sobre sus afiliados y sobre cada uno de sus gastos, que están codificados. Los rayos X tienen un código, cada medicamento del POS otro, las cirugías otro, etc. Esta base de datos les permite validar la información con varios filtros. Y esta vez lo que encontraron era grave: de 26 EPS del régimen contributivo, solo la mitad pasaron lo que en el Ministerio llaman las “mallas validadoras” que son esos filtros que permiten concluir que la información es consistente (por ejemplo, que no le practicaron una cesárea a un hombre o que unos rayos X cuestan 100 millones). Y de las del régimen subsidiado solo 4 de 46 EPS pasaron los filtros. Es decir, que el problema de facturación es un mal endémico del sector.
También vieron que los gastos en medicamentos tenían un “salto extraño”. Según lo reporta la carta que le envió la viceministra Beatriz Londoño al Superintendente de Salud, el gasto en medicamentos presenta un incremento del 166 por ciento, equivalente a un billón de pesos, entre el 2008 y el 2009. Y este “salto” se registra es en las tres EPS del grupo Saludcoop.
Dadas las inconsistencias en los reportes de las EPS, el 29 de diciembre la CRES decidió definir un aumento provisional de la UPC para el 2011 hasta obtener información más confiable para tomar las decisiones.
El Ministerio le pidió a las EPS que registraban esos saltos una explicación al respecto y les dio plazo hasta febrero para presentarla, plazo que se amplió hasta hoy.
La 'investigación'
Aunque en su carta de respuesta a Robledo, Santamaría le dice que “estableció las respectivas denuncias con los soportes pertinentes de manera oportuna, allegando toda la información de soporte que les permita a los organismos de control desarrollar las investigaciones correspondientes”, lo cierto es que la comunicación que le envía la Viceministra Beatriz Londoño, a la Supersalud, la Supersociedades y la Contraloría es más un reporte que una verdadera denuncia.
El ‘soporte’ que ofrece a estas entidades para que investiguen, en lo que tiene que ver con las EPS del Grupo Saludcoop, son solo tres gráficas con el valor total de los servicios reportados por ellas para 2008 y 2009, en las que se ve un aumento desproporcionado entre un año y otro.
Pero la carta a estos organismos de control no ofrece ningún detalle como el aportado por el estudio de la Universidad Nacional sobre las inconsistencias puntuales en medicamentos, y ni siquiera muestra la evolución concreta para estas EPS en sus gastos en medicamentos.
“En la comunicación de Beatriz Londoño, la Viceministra no realiza precisión sobre elementos de esa información. No tenemos información en detalle”, dijo a la Silla Vacía Claudia Constanza Rivero Betancur, la Superintendente Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud de la Superintendencia de Salud. “Sólo unas gráficas que se relacionan más con la prestación del servicio sin ningún detalle. No se puede entrar a analizar con eso el comportamiento de las EPS”.
Rivero explicó que a partir de hoy, cuando se vence el plazo entregado por el Ministerio a las EPS para que hagan las correcciones, “si persiste el tema, haremos las aclaraciones”.
El Vicepresidente Científico de SaludCoop, Alberto Castro, reconoció en un comunicado que en la información que remitieron las EPS del grupo al Ministerio había “un costo equivocadamente elevado para los medicamentos pero también había costos equivocadamente bajos para otros servicios como hospitalización, servicios ambulatorios y urgencias”.
Dijo que esto se debió a “una inconsistencia técnica” porque la base de datos que ellos manejan es diferente a la del Ministerio y que luego de que el Ministerio les pidió que revisaran la información “redujimos los precios de los medicamentos, pero incrementamos los valores de otras atenciones que estaban por debajo del precio normal”.
Finalizó diciendo que estas inconsistencias no afectaban los costos totales y que el costo total del POS en SaludCoop está por debajo del costo promedio de todas las EPS que existen en el país. Es de 477.488 pesos mientras que el gasto promedio de las EPS en el régimen contributivo es de 484.853 pesos al año.
¿Qué significa?
Expertos en el tema consultados por La Silla Vacía dijeron que este tipo de errores se pueden dar en las bases de datos.
Pero es preocupante que en una carta que le envió esta semana la Federación Médica Colombiana a la Supersalud sobre sobrecostos encontrados en los recobros al Fosyga del medicamento Rituximab entre 2007 y 2009, las tres EPS del Grupo SaludCoop aparecen nuevamente mencionadas.
“Solo el grupo "EPS013 + EPS03 + EPS23" (que corresponden a SaludCoop, Cruz Blanca y Cafesalud) se benefició con más de 15.000 millones (en sobrecostos de recobros de Rituximab)", dice la denuncia de la Federación Médica.
Si finalmente se hacen las investigaciones y se descubre que las tres EPS del Grupo SaludCoop no cometieron un error de digitación, sino que en realidad hay una sobrefacturación en los medicamentos, ¿qué significaría eso?
No significaría necesariamente que haya habido un detrimento patrimonial para los colombianos en el sentido que el Ministerio de Protección Social les haya girado plata que no gastaron. La UPC es un pago fijo que se le da a todas las EPS por afiliado independientemente de si se gastaron esa plata o no. Y en ese sentido, si pagaron más por medicamentos, eso afectaría los balances de estas EPS y no la definición de la UPC, sobre todo porque el Ministerio ya detectó las inconsistencias.
Lo que indicaría es que las EPS del Grupo SaludCoop son pésimas compradoras de medicamentos. Y es extraño que tengan tan poca capacidad de negociación puesto que SaludCoop es la EPS más grande del país: tiene el 23 por ciento de la población afiliada, en enero del año pasado ocupaba el número 18 en el ránking de las mayores empresas del país y, como es una cooperativa, están asociadas allí 23 empresas de salud.
Desde que se fundó, no ha parado de crecer: actualmente cuenta con 36 clínicas, un colegio llamado el Gimnasio Los Pinos en Bogotá y un instituto pedagógico de golf en la misma ciudad, empresas de confecciones hospitalarias, de lavandería, de seguridad y de informática, que están al servicio de la Cooperativa. También compró en el 2002 la EPS Cruz Blanca y en 2006 la EPS Cafesalud.
En el 2008 creció en un 184 por ciento y por ser la EPS más grande en Colombia, su presidente Carlos Gustavo Palacino tiene gran influencia en Acemi, el gremio de las EPS. Palacino, quien dirige el Grupo SaludCoop, es un tolimense de 56 años que estudió matematicas en la Universidad Santo Tomás y luego hizo una especialización en Derecho de Seguros en la Javeriana. Arrancó su carrera como cobrador de Seguros La Equidad y fue ascendiendo hasta volverse vicepresidente de la empresa. Y de allí pasó a fundar SaludCoop luego de que se aprobó la Ley 100.
Palacino arrancó con la cooperativa en las zonas donde el servicio de salud no había llegado aún, y sobre todo en zonas dónde vivían personas de estratos medios y bajos. Así comenzó a fortalecerse, y en el momento en que Saludcoop llegó a Bogotá ya era una de las EPS más grandes del país. La clave de su éxito está en que tiene todos los servicios integrados: la empresa de confección que hace los uniformes de todos los empleados de las clínicas del grupo, la lavandería que lava los uniformes, la empresa de vigilancia que las cuida, etc.
Entonces, la pregunta es ¿cómo pueden sus EPS ser tan malas compradoras de medicamentos hasta el punto de pagar cinco veces más que las demás EPS, suponiendo que sí sobrefacturaron y no que simplemente digitaron mal?
El estudio de la Universidad Nacional aventura de ladito una hipótesis y es que, si bien estas EPS son cooperativas sin ánimo de lucro, algunos de los negocios derivados -y que están “integrados verticalmente”- son negocios privados.
“La ausencia de control de los verdaderos dueños del capital sobre los administradores (los miembros de las cooperativas asociadas en una EPS pueden ser decenas de miles y no tener ningún control real sobre las entidades asociadas en entidades más grandes), permite que estos busquen rentabilidad en los negocios secundarios que son mucho más grandes cuando se da la integración vertical”, dice el estudio. Y agrega: “Las compras de servicios, medicamentos o insumos en estos procesos de integración vertical con las empresas de la misma entidad o el consorcio, o en el que participan los administradores o sus allegados, quedan por fuera de mecanismos de mercado, sin competencia real de precios y por tanto no hay garantía de que las negociaciones se den a los precios óptimos”.
Las EPS del Grupo SaludCoop, que es una cooperativa, le compran sus medicamentos a Epsifarma S.A, que también es del grupo y algunos de cuyos directivos son los mismos. Entre los suplentes de la junta directiva de Epsifarma están Laura Ospina Palacino y Carlos Alveiro Hastamorir Barreto. La primera es miembro de la junta directiva de Cruz Blanca. Y el segundo miembro suplente de la junta directiva de Cafésalud.
Si estas empresas sí están gastando más en medicamentos que las demás EPS, el impacto concreto es que están gastando menos en otros rubros, como en atención a los pacientes.
Hoy cuando se venza el plazo, tanto el Ministerio como la Superintendencia podrán analizar si las explicaciones de SaludCoop son satisfactorias frente a la facturación de los medicamentos y si no, ahora sí investigar realmente qué está pasando. Es un tema aburrido y menos sexy que los escándalos de WikiLeaks pero de la mayor importancia para los colombianos.
Nota de la Editora: después de publicado el artículo, la EPS Sura envió a La Silla Vacía una certificación del Fosyga sobre sus recobros que demuestran que en el informe de Observamed citado multiplican por 100 los valores reales de recobro. Dado este error, quitamos la línea que tenía información relacionada con Sura pues no se ajusta a la realidad reportada por el Fosyga.
