Luego de 15 años de la Ley 100 de 1993
Edición Nro.: 78
Por: equipo LE MONDE Diplomatique
Después de 15 años de presentada (1) e implementada la Ley 100 de Seguridad Social, la Corte Constitucional ha tenido que establecer claramente que la salud no es un mero servicio al vaivén del mercado sino que se trata de un derecho fundamental y que, sin ser absoluto, de todos modos “tiene un núcleo esencial que debe ser garantizado para todas las personas” (2). Sin embargo, a partir de allí han vuelto a surgir las voces empresariales de la salud, sus ideólogos neoliberales y el gobierno mismo insistiendo en la imposibilidad de hacer realidad el disfrute de la salud como derecho social de primerísimo orden.
A partir de la Sentencia T-760 de julio 31 de 2008, se ha abierto un intenso debate en relación con los efectos positivos y negativos que tiene la intervención judicial frente a las políticas públicas. Los argumentos sobre si las decisiones de la Corte Constitucional distorsionan prioridades y generan intervenciones indebidas en las competencias del legislativo y de los órganos administrativos están al orden del día. A regañadientes, el Ministerio de la Protección Social y las otras entidades del Estado implicadas han asumido el cronograma de órdenes de la Corte y se disponen a desarrollarlo. Entre los elementos más novedosos, además del ya mencionado de hacer claridad sobre el carácter fundamental del derecho a la salud, está el que ordena que rápidamente se le dé curso a la promesa inicial de la Ley 100 de equiparar los planes de beneficios para el régimen contributivo y el régimen subsidiado.
La sentencia de la Corte intenta resolver parcialmente algunas de las demandas que desde diversos movimientos sociales y gremiales se mantienen durante los 15 años de vigencia de la ley. Sin embargo, no interpreta con claridad las verdaderas causas de lo que ha ocurrido en estos años o por lo menos no quiere inmiscuirse en una transformación real de la estructura del Sistema General de Seguridad Social, con el argumento que éste es constitucional. Podemos decir que entra en la misma línea de planteamientos de los empresarios de la salud y de las pensiones cuando sostienen que el sistema colombiano es excelente pero le falta reglamentación y aplicación. Contrario a este pensamiento, sostenemos que el real problema del Sistema General de Seguridad Social en Salud es precisamente que su núcleo duro, esto es sus bases filosóficas –que transforman el derecho constitucional de la salud en un bien transable y lo reducen a un servicio de carácter individual que se negocia entre agentes económicos–, persiste intocable, y en esa medida las transformaciones esperadas no contribuirán al disfrute real y pleno del derecho a la salud. Para ilustrar esta tesis, podemos revisar algunas evidencias relativas a los resultados y el impacto de la Ley 100 en la salud de los colombianos.
El dinero de la salud
Según el libro Cuentas de la salud de Colombia 1993-2003. Gasto nacional de salud y su financiamiento, los recursos generales de salud en 1993 eran del 6,2 por ciento y alcanzaron a llegar a más del 9 del PIB para mantenerse durante 2001, 2002 y 2003 en el 7,8 (3); en 2007, la cifra permanecía en este mismo nivel de 7,8 por ciento del PIB. Los aumentos sostenidos en el presupuesto para la salud que aportamos todos los colombianos no se evidencian en indicadores de resultado en atención en salud ni en salud pública. Por otra parte, cuando se revisan los indicadores de éxito de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), encontramos que varias de ellas aparecen entre las más rentables en las listas que año tras año se realizan. Por ejemplo, para 2007, Saludcoop EPS se ubicó en el puesto 17 con una utilidad neta de 36.910 millones de pesos; y en el número 33 encontramos a Coomeva EPS con una utilidad neta de 336.879 millones de pesos, seguidas por Salud Total en el puesto 69 y Susalud en el 82 (4). Si se es suspicaz, se puede suponer a dónde van a parar los dineros en que se ha aumentado el PIB en los últimos años.
Aseguramiento y demanda de servicios
Desde el comienzo de la ley, los empresarios de la salud nacional y transnacional, así como su grupo de ideólogos, han intentado mostrar cómo el modelo aumenta dramáticamente el aseguramiento en salud de la población colombiana. Efectivamente, y partiendo de un sistema anterior que sólo aseguraba a los trabajadores, al día de hoy, entre régimen subsidiado y régimen contributivo, el porcentaje de aseguramiento llega al 88,4 por ciento de la población general, esto según los datos de indicadores básicos del Ministerio de la Protección Social (5). Sin embargo, recientes trabajos muestran cómo, al analizar las Encuestas de Calidad de Vida entre 1997 y 2003, “se observó un aumento en el aseguramiento en salud de la población, aunque ésta sigue siendo insuficiente y heterogénea entre los distintos sectores de la población. El análisis muestra que existen falencias en la cobertura de la población más vulnerable y no es sostenible para las personas que tienen un trabajo informal” (6). Como vemos 15 años después, aún la universalidad del aseguramiento no se logra, y las faltas de cobertura golpean en especial a los más vulnerables y marginados.
Por otra parte, cuando revisamos indicadores reales de servicios, las cosas no suenan tan prometedoras. Ya en 1997, cuando se revisó el impacto de la reforma en la población, los defensores de las ideas del sistema propagaban a los cuatro vientos las “virtudes” del nuevo modelo, aunque aceptaban que, “a pesar de los incrementos en cobertura de aseguramiento, la probabilidad de acceder a los servicios no mejoró entre quienes reportaron problemas de salud previos a la encuesta” (7). Para la evaluación basada en 2003, la situación no cambió mucho: “Al investigar las causas de la inasistencia al médico, se encuentra que la principal razón es la falta de dinero; dada la reciente crisis económica que golpeó fuertemente a los hogares, el porcentaje de personas que no asistió al médico es mayor para 2003” (8). Como argumento recurrente de los defensores del sistema, aprendido al parecer de los Ministros de Hacienda y los economistas neoliberales, todo lo bueno se le achaca al modelo de salud y todo lo malo a factores externos, como en este caso a la crisis económica.
Salud pública
Cuando se presentan evidencias sobre el efecto altamente negativo de la reforma en la salud pública colombiana, los argumentos de los defensores parecen simpáticas reflexiones sobre su capacidad de reconocer súbitamente y por fin los contextos del país en el cual viven: “Cuando se responsabiliza a la Ley 100 de 1993 por la caída de la cobertura de la vacunación o por el aumento de la incidencia de malaria, dengue y tuberculosis, no se toma en consideración la historia natural de esas enfermedades y su relación con algunos factores importantes, como la situación social, económica y política por la que atravesaba el país en esa época, expresada, entre otras cosas, en el incremento de la violencia contra las misiones médicas y en el deterioro de la seguridad en las zonas rurales del país donde habita cerca del 40 por ciento de la población.” (9). Pero al parecer no toman en cuenta que el análisis histórico y mucho más la sabiduría cotidiana de la gente no olvida los grandes logros de programas como el ampliado de inmunizaciones o de control de la malaria. La centralidad que el sistema pone en los servicios curativos, omitiendo ahí sí la historia natural de las enfermedades, convierte la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, así como las estrategias participativas propias y aprendidas de las múltiples experiencias latinoamericanas, en asuntos exóticos y en dinero fácil para las empresas promotoras de salud, que la han agregado a sus ganancias sin mucho esfuerzo.
Por otro lado, durante los años que lleva la implementación de la ley se han cerrado, reestructurado y vendido los bienes públicos en infraestructura hospitalaria que había acumulado el Sistema Nacional de Salud. Todavía se siente la falta del mayor hospital universitario de Colombia, el San Juan de Dios de Bogotá, que durante décadas formó los mejores profesionales de la salud y fue punta de lanza en investigación en el sector en Colombia y Latinoamérica. El Seguro Social fue asfixiado literalmente por la falta de giro de recursos de obligación estatal y por el paso de casi la totalidad de personas con enfermedades de alto costo. La descuartización de su infraestructura y su liquidación permitieron que los empresarios privados tomaran desde clínicas emblemáticas como la San Pedro Claver hasta pequeños dispensarios regionales, tanto como a sus afiliados, terminando con un acumulado histórico de cohortes de trabajadores colombianos.
Avances privatizadores no se detendrán
Como hemos podido observar con la actual crisis económica, los culpables de la misma siguen socializando sus pérdidas y privatizando sus ganancias. No es de esperar que actúen en forma diferente las empresas del sector salud. Como resulta evidente en los últimos días y en la discusión sobre las disposiciones de la sentencia de la Corte, de nuevo se agitan en los medios las propuestas que les permitan seguir usufructuando los recursos. De una parte, proponen que los trabajadores informales coticen según las horas que trabajan, esto es, que ante el avance de la precariedad laboral y la informalidad hay que buscar mecanismos para que los pobres aporten. Como dicen varios defensores del sistema, el hecho de que los pobres tengan altos gastos de bolsillo en salud significa que pueden aportar. No ven la precariedad creciente y los sacrificios de los pobres cuando se enferma un miembro del grupo familiar; ven sí el dinero disponible para aumentar sus arcas. Desde la implementación de la ley, las empresas del sector vienen apuntalando diferentes estrategias para privatizar el derecho a la salud (ver recuadro).
Políticas confirmadas por una investigación de la Superintendencia de Industria y Comercio (10), que certifica que las empresas privadas del sector comparten información privilegiada para excluir servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y conseguir mejores tarifas para sus servicios en el Fondo de Solidaridad y Garantía. Sorprende sobremanera que quien las investiga es la Superintendencia de Industria y Comercio, y eso por el hecho de afectar la libre competencia. Esta es una clara evidencia de que el capital va apropiándose del campo de la salud. Brillan por su ausencia la Superintendencia de Salud y el Ministerio de la Protección Social, y entra en el juego la Superintendencia de Industria y Comercio, que hace poco investigó a las cementeras y los bancos por idéntica acusación. Esto significa que el derecho de las personas a la salud entró en la misma categoría del cemento y las cuentas bancarias.
Para finalizar, existen evidencias suficientes, al contrario de lo que la Corte plantea para declarar el “Estado de cosas inconstitucional” en lo referente a la garantía del derecho a la salud de los colombianos. Algunos analistas consideran que la Corte dio un gran paso en reformas estructurales al sistema de salud, y que eso muestra cómo el aumento del acceso a la justicia tiene un potencial en el acceso al derecho a la salud (11). Creemos, sin embargo, que en este caso no se tocaron las estructuras propias de la ley y que, a pesar de que las decisiones de la Corte permitirán que continúe la lucha por el derecho a la salud, se requiere enfocar estos propósitos hacia el derrumbe del Sistema General de Seguridad Social, así como es necesario construir y proponer un nuevo modelo público, universal, integral, equitativo y solidario.
1 El proyecto de ley fue presentado y defendido por el entonces congresista antioqueño Álvaro Uribe Vélez.
2 Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-60. Julio 31 de 2008.
3 Barón, G (2007). “Cuentas de Salud de Colombia 1993-2003, el gasto nacional y su financiamiento”. Ministerio de la protección social. Bogotá.
4 El cálculo del puesto ocupado por las empresas depende de varios factores entre los que se cuentan rentabilidad, nivel de deuda, utilidad operacional y utilidad neta, entre otros. Aquí resaltamos el valor de la utilidad neta porque es la que le queda libre a la empresa después de restar sus costos. Como se observa, a pesar de tener mayor utilidad neta Coomeva ocupa un lugar más bajo que Saludcoop que en el promedio de los otros indicadores se ubica mejor. Los datos son de la Revista Semana (2008), “Las 100 empresas más grandes de Colombia”. http://www.semana.com/documents/Doc-1612_2008427.pdf
5 Ministerio de la Protección Social (2007). Indicadores Básicos de Salud. Bogotá.
6 Zambrano, Andrés y otros. ¿Qué muestran las Encuestas de Calidad de Vida sobre el Sistema de Salud en Colombia? Cad. Saúde Publica, Rio de Janeiro, 24(1):122-130, enero 2008
7 Ramón Abel Castaño y otros, Evolución de la calidad en el sistema colombiano de salud, serie Financiamiento del Desarrollo Nº 108 (LC/L.1526-P), Santiago de Chile, Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal). Publicación de las Naciones Unidas.
8 Zambrano, Andrés y otros. ¿Qué muestran…?
9 Morales, L (2006). Otra visión de los resultados de la reforma de salud en Colombia. Cartas al editor. Revista Panamericana de Salud Pública/Pan Am J Public Health 19(1), 2006.
10 Por presuntas prácticas anticompetitivas: investigadas EPS del país. www.sic.gov.co/
11 Yamin AE, Parra-Vera O. (2009) “How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court”. PLoS Med 6(2): e1000032.doi:10.1371/journal.pmed.1000032.
Recuadro
Cómo hacer de la salud un campo de ganancias del capital nacional y trasnacional*
1. Desde el terreno de las ideas y de la tecnocracia neoliberal se comienza a imponer el paradigma de escasez de recursos para grandes necesidades, y la necesidad de “favorecer a los usuarios de salud” con la libre competencia que genere mayor calidad y eficiencia. Esta lucha en el terreno de las ideas, financiada desde el campo tecnocrático de las agencias multilaterales y por los empresarios de la salud, se evidencia en la creación de sus propios centros de estudio y la financiación de investigadores e investigaciones. Son quienes definen la agenda investigativa en estas áreas. La irrupción de la economía de la salud es uno de los ejemplos.
Comentario. Hoy se hace necesario romper el paradigma de la escasez de recursos; hay que “desnaturalizar la escasez, obligándonos a determinar las razones de que unos entornos sean ‘de recursos escasos’ y otros no” (1). Por otra parte, hay que aprovechar la crisis del sistema capitalista para derrumbar apreciaciones que parecían incontrovertibles. Desde el sentido común y desde la ciencia, debemos brindar elementos para una nueva agenda de investigación y para volver a creer en lo público y colectivo (2).
2. Luego del acondicionamiento teórico, se inicia la avanzada pragmática: Cooptación y/o eliminación de la red de prestación de servicios pública que se adelantó en tres fases: ajustes laborales, reestructuraciones y ahora concesiones a los empresarios de la salud. La apropiación de la red pública del ISS ha sido la ‘joya de la corona’ de este proceso. Para ello, además, se establecieron escuelas de formación de gerencia en los ámbitos de la salud, con una línea tecnocrática en que importan las ganancias más que las personas. Los gerentes premiados son aquellos que ahorran gastos y establecen estrategias, no para la calidad de vida de las personas atendidas sino para la calidad de vida de los empresarios.
3. Paralelamente, se avanzó en el deterioro de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud, vía cooperativas de trabajo asociado y pérdida de los salarios: proletarización y precarización, y destrucción de las formas organizativas de los trabajadores. Las cooperativas asociativas se convirtieron en otra forma de generar ganancias para el gran capital.
4. Diseño, desarrollo e implementación de un modelo oligopólico que cubre todo el ciclo del negocio: aseguramiento, prestación de servicios, distribución de insumos y medicamentos, formación de recurso humano y desarrollo de centros de asesoría, investigación y seguimiento de su negocio. El mejor ejemplo es Colsanitas, que ya tiene escuela propia de formación de recurso humano, garantía de que los profesionales responderán a su modelo de negocio.
5. Vigilancia y rectoría de papel, cuando no cooptada por los representantes de los empresarios de la salud. Lo mencionado sobre la Superintendencia de Industria y Comercio denota el avance en este punto.
6. Deterioro de la salud colectiva, y apropiación de los recursos de promoción y prevención.
7. El amarre de la cotización de salud con pensiones a través de la PILA, que lucra aún más al sistema financiero.
8. Un Sistema de Riesgos Profesionales no analizado, no tocado y altamente lucrativo a expensas de la salud de los trabajadores.
Elementos por investigar
1. El papel que ha jugado el conflicto armado en el avance privatizador del sistema de salud. Por ejemplo, es importante ver qué ha pasado con el tema de reestructuración de hospitales, sindicalistas de salud muertos y apropiación de los dineros de régimen subsidiado por grupos paramilitares en varias regiones.
2. Sería interesante revelar los consejos directivos y los accionistas de las empresas de la salud para buscar redes de asociación con sectores políticos, judiciales y de control.
* Elaborado con la invaluable ayuda de Mauricio Torres Tovar, del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social.
1 Ted Schrecker. Denaturalizing scarcity: a strategy of enquiry for public-health ethics. Bulletin of the World Health Organization. Agosto 2008, 86 (8).
2 Aquí es pertinente esta anécdota que cita Vicenç Navarro. En un programa radiofónico reciente en Estados Unidos hubo el siguiente intercambio que merece reproducirse. Un chico de 14 años le hizo la siguiente pregunta al poderosísimo asesor económico de la oficina del Presidente estadounidense, el señor Lawrence Summers: “¿Por qué el Estado no le presta dinero directamente a la gente y las empresas, en lugar de hacerlo a través de los bancos?”. Summers le respondió que el sector privado es más eficiente que el público, a lo cual el chico, muy avispado, le contrapreguntó: “Pero si son tan eficientes, ¿por qué han creado el problema que han creado, y por qué el Estado ahora tiene que salvarlos?”. El funcionario, que había recibido millones de dólares de los bancos como su asesor, antes de tener el cargo público que tiene ahora, no pudo contestarle. Este intercambio refleja el grado de descrédito y desorientación del pensamiento liberal. (Vicenç Navarro - Consejo Científico de ATTAC, España, 2009).
http://www.eldiplo.info/mostrar_articulo.php?id=904&numero=78
